Los criterios de triaje en hospitales saturados

Servicio de urgencias en un hospital

La pandemia de Covid-19 está planteando dilemas éticos en gran parte del mundo, ante la imposibilidad de dar cuidados intensivos a todos los pacientes que los necesitan. Los equipos médicos de hospitales desbordados se ven obligados a decidir a qué enfermos dan prioridad, sabiendo que eso implica dejar a otros con pocas posibilidades de sobrevivir. Para los profesionales, estas situaciones pueden ser angustiosas.

Autoridades públicas, sociedades médicas y organizaciones de bioética y deontología han publicado documentos con estudios y recomendaciones. En muchos aspectos hay acuerdo general, pero unos cuantos puntos suscitan controversia:

  • Si la edad avanzada de un paciente es motivo para postergarlo en situación de escasez, a fin de dedicar los recursos disponibles, preferentemente, a personas más jóvenes, con mayor probabilidad de recuperación.
  • Si se ha de tener en cuenta la expectativa de vida libre de discapacidad, y no solo los años que previsiblemente queden al enfermo.
  • Si hay que dar preferencia a los pacientes de mayor utilidad social (por su cometido, por tener otras personas a su cargo…), en busca del beneficio al mayor número posible de personas.

 

Antes de descender a esas cuestiones discutidas, los expertos dejan sentados los principios generales. Y el primero es que el racionamiento de cuidados es una medida extrema. Primero hay que hacer todo lo posible para que no sea necesario. Según el informe de la Organización Médica Colegial (OMC) española, hay que habilitar más camas de cuidados intensivos, proteger del contagio a los profesionales sanitarios, disminuir los ingresos en cuidados intensivos actuando contra la insuficiencia respiratoria en sus inicios, coordinar los recursos para derivar pacientes a otros hospitales –aun lejanos– que tengan camas libres.

El criterio fundamental es la probabilidad de que los tratamientos surtan efecto y no impliquen riesgos desproporcionados

En fin, dice la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias), “la aplicación de los criterios de triaje (…) está justificada solo después de haber hecho todos los esfuerzos posibles para aumentar la disponibilidad de recursos”.

No abandonar a ningún paciente

En segundo lugar, en la pandemia siguen valiendo los principios que rigen la atención médica en situaciones normales. El más general es que “no se abandona a nadie”: la misma expresión emplean la OMC y el Centro de Bioética de la Universidad Católica de Chile. Como este explica, hay que cuidar por encima de curar; cuando curar no es posible, se prestan al paciente los tratamientos adecuados a su estado. Así, cuando se decide contra el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se aplican otros tratamientos más sencillos, como terapia antimicrobiana.

El informe del Centro de Bioética añade, como también el del Comité de Bioética de España (CBE), que en la admisión todos los pacientes han de ser considerados en pie de igualdad, “sin discriminar ni positiva ni negativamente a los infectados por Covid-19”.

Después, el criterio fundamental en todo caso –también cuando no hay escasez de recursos– para valorar el ingreso en la UCI es la probabilidad de que los tratamientos surtan efecto y no impliquen riesgos desproporcionados a los beneficios que se esperan: las intervenciones fútiles nunca son éticamente admisibles. Para hacer tal pronóstico, es necesario tener en cuenta la existencia de otras afecciones concomitantes (comorbilidad), el estado funcional previo del paciente y la probabilidad de recuperación.

La edad es solo una referencia más para definir el estado y el pronóstico del paciente, que es lo decisivo

En suma, hay que aplicar los medios disponibles que sean proporcionados a la situación del enfermo. A este respecto, el informe chileno advierte que la proporción o desproporción de un tratamiento puede variar según la evolución de la pandemia: lo que en cierto momento es un medio ordinario puede después resultar extraordinario, y por tanto, no obligatorio.

La edad por sí sola no es criterio

En cambio, la edad no es criterio por sí sola. Este es uno de los puntos discutidos, a raíz de los pronunciamientos de algunos organismos –en España, por ejemplo, la Generalitat de Cataluña o la SEMICYUC– que no recomiendan el ingreso en la UCI o la ventilación mecánica en pacientes mayores de 80 años: la SEMICYUC, si hay comorbilidad, pero con opción de reevaluar el caso y aplicar ventilación si después se ve oportuno; la Generalitat, aunque no haya comorbilidad y como única opción.

Los otros informes mencionados subrayan, por el contrario, que la edad es solo una referencia más para definir el estado y el pronóstico del paciente, que es lo decisivo. Por ejemplo, la Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI) sostiene que “no se ha de utilizar de forma aislada o principal el criterio de la edad”. Es cierto que las personas mayores, por término medio, toleran peor una intubación prolongada; pero el mero hecho de tener muchos años no vale para descartar a alguien de ese tratamiento, si en su estado resulta proporcionado.

Ahora bien, en un hospital desbordado es inevitable hacer triaje para los ingresos en la UCI y el uso de ventiladores. ¿A quién se da preferencia?

La discapacidad no es motivo de descarte

La AEBI señala que es preciso decidir sobre “el uso de los recursos sanitarios limitados en función de la gravedad de los pacientes, su pronóstico y evolución”. “El criterio fundamental –dice la OMC– debe estar basado en la probabilidad de supervivencia de cada paciente”. La SEMICYUC añade –esta es la segunda cuestión discutida– que se debe combinar la cantidad y la calidad de vida, de modo que, especialmente en personas mayores, se privilegie “la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada”. Por eso, en general desaconseja la UCI o la intubación, si hay escasez de recursos, en caso de enfermos con deterioro cognitivo, por demencia u otras causas.

El CBE replica a la SEMICYUC expresamente: “La discapacidad de la persona enferma no puede ser nunca por sí misma un motivo que priorice la atención de quienes carecen de discapacidad”. Eso, advierte, sería contrario a la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. A su vez, el CERMI (Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad) reclama: “Las personas con discapacidad deben recibir la atención médica que precise conforme a su patología, independientemente de su discapacidad, si clínicamente esta no es relevante”.

La SEMICYUC también recomienda especial cautela antes de admitir a la UCI a “pacientes con una expectativa de vida inferior a 2 años”. En cambio, la OMC señala: “Establecer expectativas de vida a corto plazo es aceptable incluso para no caer en la obstinación terapéutica. Pero establecer límites a medio plazo (…) constituye una decisión muy arriesgada”, que solo cabría en una situación excepcional.

El valor social del enfermo

Finalmente, se han propuesto criterios de corte utilitarista o que priman el bien común, entendido como el mayor beneficio posible al mayor número de personas o el mejor bien para la sociedad: este es el tercer punto controvertido. Por ejemplo, la SEMICYUC recomienda, para fijar la prioridad de unos pacientes sobre otros, tener en cuenta “las personas a cargo del paciente” y “el valor social de la persona enferma”.

Un informe del Ministerio de Sanidad español admite “el principio de máximo beneficio en la recuperación de vidas humanas”, pero precisa que “debe compatibilizarse con la continuación de la asistencia iniciada de forma individual de cada paciente”. Y afirma también el criterio de “no discriminación por ningún motivo ajeno a la situación clínica del paciente y a las expectativas objetivas de supervivencia, basadas en la evidencia”.

El CBE, por su parte, denuncia una “falacia” en que incurre el enfoque utilitarista: suponer que “el valor moral de las personas es intercambiable: la salud que unos ganan compensa a la que otros pierden, siempre que el resultado sea una suma positiva”. Para el CBE, el criterio del valor social es “extremadamente ambiguo y éticamente discutible”. Sobre esto admite solamente lo señalado en las “Recomendaciones para la gestión de cuestiones éticas en epidemias”, de la OMS. Según ellas, “puede ser ético –explica el CBE– priorizar a las personas que son esenciales para manejar un brote”; pero no a otras por su “valor social” en otros aspectos.

Aquellos que, en virtud del Derecho nacional e internacional –recuerda el CBE–, tienen siempre prioridad en la atención sanitaria, son los niños, que por fortuna apenas sufren la infección por coronavirus. Aparte, es en principio un criterio adecuado “priorizar a los colectivos más vulnerables”. En la presente pandemia, uno es el de las personas mayores. Con independencia de que en momentos de saturación hospitalaria no se pueda atenderlos a todos como sería menester, el Consejo de Bioética de Galicia lamenta la falta de respeto con que a veces se está hablando de los ancianos. Cita dos muestras de ello: “la forma en que se ha comunicado que está siendo la población más afectada y con más gravedad”, y cómo se ha publicado que “la edad” es el “principal criterio de adecuación de intensidad asistencial”.

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