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Los expertos, especialmente los de cuidados paliativos, salieron a la palestra en cuanto el presidente Macron anunció su deseo de incorporar al ordenamiento francés una ley que reconociera jurídicamente el deseo de quienes piden asistencia médica para adelantar su muerte.
Muchas voces coincidieron en la falta de sentido de reformar la vigente ley Claeys-Leonetti de 2016 –había alcanzado un excepcional y casi unánime consenso parlamentario–, cuando todavía no se ha aplicado en todos sus aspectos y matices, y muy particularmente en lo relativo al impulso de la medicina paliativa, como gran instrumento para asegurar la dignidad de la vida humana en su tramo final.
En esta línea se inscribe el reciente informe del Tribunal de Cuentas francés, elaborado a raíz de una petición expresa de la comisión de asuntos sociales de la Asamblea Nacional en septiembre del año pasado: un inventario de las prestaciones reales de cuidados paliativos. El Tribunal pone el dedo en la llaga: del análisis de las causas de la muerte se deduce que el 60% de los fallecimientos anuales están relacionados con enfermedades incurables, que comportan dolores físicos o psíquicos aliviables con ayuda médica; y sólo se cubre el 50% de la indispensable atención paliativa.
Más igualdad y solidaridad
El estudio refleja, además, la existencia de muchas desigualdades, a pesar del centralismo francés: disparidades regionales, diferencias entre atención hospitalaria y domiciliar, diversidad de residencias de ancianos. En los últimos años, crece la preocupación ante los que se han dado en llamar desiertos médicos, para referirse al déficit sanitario de zonas rurales y de espacios urbanos específicos. En los debates, se apela cada vez más a la tríada revolucionaria en esta materia: más igualdad y solidaridad, frente a la hipertrofia de la libertad individual.
El crecimiento del gasto público en cuidados paliativos, estimado en 1.453 millones de euros en 2021 –un 24,6% más que en 2017–, afecta sobre todo a la atención en hospitales, donde tienen lugar el 53% de las defunciones: unidades específicas de cuidados paliativos (USP) o, al menos, camas destinadas a esa finalidad. Aunque unos veinte departamentos carecen hoy de USP, el Tribunal recomienda dar prioridad a los cuidados en pueblos y villas, en los domicilios de los enfermos y en las residencias de ancianos.
No se trata sólo de un enfoque económico. Con el avance de los tratamientos de tantas enfermedades graves, cada vez es más frecuente la alternancia entre hospital y domicilio. Por eso, ya en 1999, se crearon en Francia equipos móviles de cuidados paliativos (EMSP): médicos, enfermeros y psicólogos evalúan la situación del paciente y asesoran también a los facultativos que los atienden en la fase final. Pero el número se ha estabilizado y, además, actúan sobre todo en hospitales sin USP. Harían falta unos 200 adicionales para cubrir las necesidades generales del país. Estos equipos contribuirían a mejorar la atención domiciliaria, que está reduciéndose: de 72.000 pacientes en 2017 ha bajado a 52.000 en 2021. Una de las causas de este descenso es la disminución de actos de enfermería y fisioterapia.
El Tribunal de Cuentas francés subraya también la necesidad de formar mejor en cuidados paliativos a médicos y enfermeros de cabecera, no sólo a especialistas en hospitales: para ganar en tiempo y calidad en el domicilio de los pacientes y en las residencias de ancianos. Por ejemplo, entre 2020 y 2022, sólo 1.600 de los 80.000 médicos de familia han recibido formación continua en cuidados paliativos. Y hace falta, en fin, destinar en torno a 56 millones de euros para formar a 88.000 auxiliares de cuidados y 24.000 enfermeros en residencias de ancianos, la mitad de la plantilla de estos establecimientos.
En los debates recientes, el mayor consenso se ha producido en torno a la necesidad de asegurar la efectividad de los cuidados paliativos a cuantos los necesiten y en el lugar en que los necesiten
Los vigilantes del gasto público advierten que la diversidad de ministerios que tienen competencia en relación con este problema, retrasa la toma de decisiones y la aplicación de los planes trienales –no muy ambiciosos– que se han ido aprobando en los últimos tiempos. Sugieren, en concreto, que se centralice todo en un solo organismo, como sucede en otros países europeos.
De momento, se ocupa el Ministerio de Sanidad. El diario Le Monde filtró hace unas semanas el contenido fundamental de una instrucción que está a punto de publicarse en el diario oficial. Enumera soluciones destinadas a reducir las grandes disparidades regionales en materia de ayuda a los moribundos, con la esperanza gubernamental de que la mentalidad profesional de los médicos no bloquee el objetivo fundamental de la futura ley: autorizar la asistencia activa a morir.
Los cuidados paliativos son la prioridad
En los abundantes debates de los últimos años –de modo particular, en la convención ciudadana sobre el fin de la vida, o en intervenciones del Comité Consultivo Nacional de Ética para las Ciencias de la Vida y la Salud, así como en dictámenes de la Academia de Medicina o la organización médica–, el mayor consenso se ha producido en torno a la necesidad de asegurar la efectividad de los cuidados paliativos a cuantos los necesiten y en el lugar en que los necesiten. En este objetivo convergen tanto los planteamientos basados en la conquista de nuevos derechos personales como en la configuración de la sanidad dentro del estado del bienestar. Por eso, se critica que el cuerpo del borrador actual de ley se plantee en torno a tres grandes capítulos: hay suficiente unanimidad en dos –los paliativos y los derechos de los pacientes–, pero el tercero suscita divisiones que alcanzan auténticas crispaciones: la ayuda activa a morir (el gobierno prefiere evitar los términos eutanasia y suicidio asistido).
El acceso universal a los cuidados paliativos está reconocido en el ordenamiento jurídico, al menos desde 1999. Y se ha recordado su carácter prioritario en el ámbito de las leyes bioéticas y, muy en concreto, en las dedicadas al fin de la vida. Para colmar el retraso nacieron pronto los planes trienales, que han contribuido al avance, pero llevan mucho retraso, como se ha comprobado también en la pandemia, que tan duramente se sufrió en las residencias de ancianos. Sintetiza el estado de la cuestión el informe del Tribunal de Cuentas de 2022 sobre la seguridad social: “Francia es uno de los países europeos en que ha progresado más el gasto, y se han realizado menos reformas estructurales”.