Suecia es el país que dio el salto de un sistema sanitario casi exclusivamente público a otro abierto a la gestión privada y a la competencia.

La garantía del acceso universal a los servicios de sanidad y educación está en la base del Estado del Bienestar en Europa. Pero una cosa es que el servicio esté accesible a todos, con independencia de su renta, y otra es la provisión del servicio, que puede ser pública o privada. Suecia es el país que dio el salto de un sistema casi exclusivamente público a otro abierto a la gestión privada y a la competencia. Una versión de este artículo se publicó en el servicio impreso 9/14 En la sanidad europea siempre ha habido una presencia compartida del sector público y del privado, y los usuarios están acostumbrados a acudir a uno o a otro en función de sus preferencias y necesidades. La financiación pública no supone que el médico que realiza el servicio sea un empleado público. En Francia uno puede ir al médico privado, y después la Seguridad Social te reembolsa el importe de la consulta. En España, curiosamente, solo los funcionarios tienen el privilegio de poder elegir entre ser atendidos en la sanidad pública o por una sociedad médica privada, sin coste añadido. A no ser que, para descargar las listas de espera, la propia sanidad pública remita al paciente a una clínica privada con la que tiene un concierto. Gestión privada en la sanidad pública En esta línea de distinguir entre garantía y provisión del servicio, se han ido introduciendo distintas modalidades de gestión privada en la sanidad pública: concesión o alquiler de hospitales, externalización de determinados servicios, provisión privada de la atención médica a cambio de una cantidad determinada por asegurado público… El objetivo invocado de estas reformas ha sido lograr un servicio más eficiente con ahorro de costes, algo que suele conseguirse mejor cuando el gestor tiene un interés en la contención del gasto y la adjudicación del servicio se produce en un régimen de competencia. En España, donde la sanidad pública acumula un déficit declarado de unos 16.000 millones de euros, la necesidad de encontrar un modelo sostenible para la provisión del servicio es inaplazable. De hecho, el ajuste se está produciendo ya: en el periodo 2010-2011 el gasto público en sanidad bajó un 4,3%. Los pacientes pueden elegir cualquier hospital que tenga un contrato con las autoridades locales Sin embargo, el intento de adjudicar la gestión de algunos hospitales públicos en Madrid a empresas privadas ha provocado tal resistencia en la sanidad pública que finalmente el gobierno regional ha renunciado a la idea. Los profesionales sanitarios que protestaban decían que el gobierno madrileño nunca había presentado datos que justificaran un ahorro de costes con la gestión privada. El gobierno aseguraba a los ciudadanos que la atención sanitaria seguiría siendo gratuita y de calidad como hasta ahora; y salía al paso de las acusaciones de que, para obtener un beneficio, las empresas privadas bajarían la calidad del servicio, en detrimento de la salud del paciente; o que el criterio de los profesionales médicos debería someterse a los dictados empresariales; que se perderían puestos de trabajo y que el personal trabajaría en peores condiciones… Pero la calidad del servicio no depende de que la gestión sea pública o privada. Si solo la sanidad pública pudiera dar calidad, sería incomprensible que hubiera hospitales privados entre los más prestigiosos, ni que diez millones de españoles se hayan arriesgado a contratar algún tipo de seguro médico privado, servicio que muchas veces es prestado por médicos que también trabajan en el sector público. Pero, abandonada la idea de la gestión privada de servicios médicos públicos, nunca sabremos si habría supuesto un ahorro. Las reformas en Suecia supusieron el paso de un sistema de provisión pública a otro en el que el ciudadano puede elegir entre la sanidad pública o la privada, siempre a cargo de sus impuestos Reformas en Suecia En un debate en el que pesa tanto la ideología, es oportuno atender a la experiencia de un país como Suecia, que desde principios de los años 90 reinventó su Estado del Bienestar, obligado también por una coyuntura de crisis. En el aspecto sanitario, las reformas supusieron el paso de un sistema de provisión pública a otro en el que el ciudadano puede elegir entre la sanidad pública o la privada, siempre a cargo de sus impuestos. Dentro del modelo socialdemócrata que dominó en Suecia durante décadas, desde 1960 fueron creciendo el gasto público como porcentaje del PIB, la presión fiscal y el empleo público, hasta que en los años 90 se desencadenó una grave crisis económica. Se frenó el crecimiento, bajó el PIB per cápita, el desempleo se disparó, aumentó la deuda pública. En esa crítica coyuntura, llegó al gobierno el conservador Carl Bildt, que emprendió una serie de reformas del Estado del Bienestar. En la sanidad, se eliminaron las trabas para que las Administraciones provinciales pudieran facilitar la licitación de diversos servicios, así como la privatización de ambulatorios, centros médicos y grandes hospitales. Ahora los empresarios de salud son libres para crear centros médicos y los ciudadanos pueden elegir el que prefieran, público o privado. La diversidad de proveedores hace que ninguno esté en situación de monopolio, lo que es una forma de controlar la calidad de los servicios ofrecidos. Cada centro médico recibe un “cheque sanitario” por paciente que lo elige, cuyo importe es fijo y equivale al costo promedio en atención primaria de los habitantes de la provincia. Este sistema de “capitación” cubre más del 80% de la financiación de los centros médicos, mientras que otros pagos dependen de los actos médicos realizados y de primas por alcanzar ciertas metas. El paciente elige Los centros médicos no pueden seleccionar a sus clientes, lo cual evita que discriminen a los pacientes más complicados. Pero los proveedores de servicios médicos tienen interés en invertir en medidas de tipo preventivo, ya que su beneficio depende en gran parte de la baja utilización de los servicios más costosos. En Suecia, el Estado es responsable de la política sanitaria, mientras que la financiación y provisión de los servicios depende fundamentalmente de las regiones y los municipios. Entre los hospitales, la mayoría son públicos, pero también los hay privados, gestionados por organizaciones que pueden tener o no ánimo de lucro. Los pacientes pueden elegir cualquier hospital que tenga un contrato con las autoridades locales. Como en la atención primaria, la financiación pública de los hospitales puede basarse en un presupuesto global para la provisión del servicio y/o en el número de actos médicos realizados. Los médicos suecos son predominantemente asalariados del proveedor de servicios (hospital, ambulatorio, etc.) tanto en el sector público como en el privado. En torno al 27% de los servicios sanitarios son ahora proporcionados por empresas privadas, incluidos 9 hospitales importantes y el 10% de los servicios de ambulancias. Para estimular un uso más reflexivo de los servicios médicos, los suecos se han atrevido a establecer un discreto copago por consulta: de 11 a 22 euros (100 a 200 coronas) en atención primaria, y de 26 a 36 euros (230 a 320 coronas) en especialidades. De este modelo han surgido importantes grupos especializados en la provisión de servicios médicos. El más conocido es Capio, que gestiona centros médicos en Suecia y en el extranjero, también en España. Evolución del gasto ¿Supone una menor financiación pública el paso a un sistema como el de Suecia? Al comparar los casos de España y Suecia se observa que ambos dedicaban en 2010 el mismo porcentaje del PIB a sanidad (9,6%), aunque ya en 2011 empezó a bajar en España a 9,3%. Gasto en sanidad en% PIB (2011) Suecia 9,5 España 9,3 Media OCDE 9,3 Fuente: Health at a glance 2013 La tasa de crecimiento de los gastos en sanidad en la OCDE, que había sido de casi el 5% anual en el periodo 2000-2009, bajó hasta solo un 0,6% en 2010-2011, sobre todo por la reducción del gasto público. España ha experimentado un retroceso a partir de 2010, mientras que Suecia es uno de los países donde se mantiene un crecimiento sostenido, tanto en el gasto total como en el gasto público. Tasa de crecimiento anual del gasto público de sanidad (2000-2012) 2000-2009 2010-2011 Suecia 3,4% 3,8% España 6,1% -4,3% Media OCDE 4,9% 0,1% Fuente: OCDE at a glance 2013 En cuanto a la financiación del gasto, en Suecia la financiación pública (82%) es mayor que en España (73%). Y si se observa la evolución del gasto privado como porcentaje del gasto total en sanidad en el periodo 2000-2011, se comprueba que en Suecia bajó 0,4 puntos y en España, 2,9. Es decir, la mayor provisión privada de los servicios sanitarios no ha supuesto un aumento de lo que el paciente sueco tiene que pagar de su bolsillo. Gasto en Sanidad por tipo de financiación % (2011) Público Seguro privado Privado de pago Suecia 82,0 0,3 17 España 73,0 6 21 Media OCDE 72 6 20 Fuente: OCDE Health Data 2013 El gasto sanitario per cápita, que tiende a estar relacionado con la renta per cápita en general, es también mayor en Suecia. Y en los dos últimos años registrados (2009-2011), en Suecia creció un 1,8% mientras que en España bajó un 0,5%. La distinta evolución del gasto sanitario en Suecia y en España refleja la diferente marcha de sus economías: en 2013, el PIB de Suecia creció un 0,9%, mientras que el de España retrocedió un 1,2%. Tampoco hay que olvidar que para recibir más del Estado la presión fiscal que soporta el ciudadano debe ser mayor. En 2012, los ingresos fiscales en Suecia eran el 44,3% del PIB, frente a un 32,9% en España. Gasto sanitario per cápita en dólares PPP (2011) Suecia 3.925 España 3.072 Media OCDE 3.322 Fuente: Health at a glance 2013 _______________________ Referencias –OCDE, Health at a Glance 2013. OCDE Indicators. –OCDE, Reviews of Health Care Quality of Sweden (2013). –Mauricio Rojas, Reinventar el Estado de Bienestar. La experiencia de Suecia. Madrid (2008).

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