Nuevas recomendaciones oficiales proponen intervenir en el donante antes de que fallezca.

La Organización Nacional de Trasplantes (ONT), en colaboración con la Asociación Española de Pediatría (AEP), ha editado este pasado mes de mayo una guía sobre la donación de órganos para trasplantes a niños. Algunas recomendaciones para aumentar la disponibilidad de órganos son éticamente dudosas. El documento trata aspectos técnicos, como el procedimiento de obtención de donantes o el cuidado y atención del donante y de sus órganos, muy consolidados ya en España, que es número uno mundial en trasplantes. Pero también incluye cuestiones más controvertidas desde el punto de vista moral: la donación en asistolia (parada cardiaca) controlada y la donación en casos especiales. Entre estos figuran el de neonatos con malformaciones del sistema nervioso y muy corta expectativa de vida al nacer, y el de pacientes en régimen de hospitalización domiciliaria de cuidados paliativos pediátricos, a los que se decide retirar tratamientos de soporte vital, como ventilación asistida. Sobre estos puntos conviene hacer una reflexión, pues pueden comprometer la esencia del trasplante. España es líder mundial en donación y trasplantes: en 2019 alcanzó los 48,9 donantes por millón de habitantes, 2.301 en números absolutos, lo que permitió realizar 5.449 trasplantes. En 2017 se propuso la estrategia 50×22, con el objetivo de llegar a 50 donantes por millón y 5.500 trasplantes en el año 2022. Dentro de las medidas para alcanzar esa meta se incluía potenciar la donación pediátrica. Donaciones en descenso Sin embargo, como ocurre también con el grupo de pacientes menores de 44 años, el número de donantes en edad pediátrica ha ido bajando de forma considerable desde 2002, fundamentalmente por el descenso de fallecidos en accidente de tráfico, y a pesar de haber disminuido a mínimos históricos la negativa familiar a la donación. Según el Instituto Nacional de Estadística, en 2018 la tasa de mortalidad en los niños menores de 1 año fue de 2,61 por mil; en los de más edad fue mucho menor: 0,12 por mil en los de 1-4 años, 0,07 en los de 5-14 años y 0,16 en los de 15-19 años. (Estos datos pueden consultarse en la web de la ONT.) A 31 de diciembre de 2019, había 4.889 pacientes en lista de espera para trasplante; de ellos, 93 niños. La principal fuente de órganos para trasplante en niños procede actualmente de la donación en vivo, en la que un adulto –en la mayoría de los casos, uno de los padres– dona, por ejemplo, un riñón o parte del hígado. Los resultados son similares o incluso mejores que cuando se utiliza un órgano procedente de un cadáver. Sin embargo, eso no es posible en casos como el del corazón. La escasa disponibilidad de órganos del tamaño adecuado, especialmente corazones, determina que la probabilidad de trasplante para niños de menos de un año apenas alcance un 60%. Facilitar la donación mediante parada cardiaca controlada puede estar en contradicción con el principio de que el donante debe estar muerto Una de las vías para aumentar el número de donantes en general es el aprovechamiento de los órganos de pacientes en asistolia, pero es excepcional en el niño, por lo que se explora la posibilidad de conseguir donaciones tras asistolia controlada; es decir, en el contexto de la retirada de medidas de soporte, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos pediátricas o neonatales. El principio básico de la donación Al igual que en el adulto, desde el punto de vista ético esta posibilidad de donación (por cese de la función circulatoria) puede estar en contradicción con el principio de que el donante esté muerto, base de todo el programa de trasplante, sobre todo si el tiempo para la determinación del cese irreversible de la circulación es tan solo unos pocos minutos tras la parada cardiaca (5 minutos en la legislación española). En el documento de la ONT se recoge también la posibilidad de realizar manipulaciones previas a la muerte para facilitar el proceso de donación, incluyendo medidas como la introducción de catéteres en venas gruesas para facilitar el abordaje en el quirófano (si el donante aún vive se puede hacer con más tiempo y más probabilidades de éxito). Como bien señalan Álvarez Avello y Santos, podemos considerar que la manipulación anterior al fallecimiento de los pacientes, sometidos a protocolos de donación en asistolia controlada, merece un importante reparo ético y debe considerarse como una forma de instrumentalización contraria a la dignidad del donante, al ser una medida que no supone un beneficio para él y que no estaría justificada en el contexto clínico del paciente. Se añade además el hecho de que el consentimiento de estas medidas se realiza por representación. En el propio documento de la ONT se señala, sin embargo, que no es deseable la introducción de catéteres en el niño: se recomienda realizarla tras el fallecimiento, aunque el texto se apoya más en la dificultad técnica que en la instrumentalización del donante. Tratar al ser humano como fin El documento incluye por último un apartado en el que se considera al recién nacido con anencefalia como un potencial donante, aun cuando no se pueda certificar la muerte encefálica, tras realizar maniobras de reanimación al nacer encaminadas a dirigir la situación hacia una donación en asistolia controlada. Clásicamente, en el caso del recién nacido con malformaciones graves potencialmente letales, la actitud terapéutica consolidada es la de realizar medidas de confort considerando siempre el mejor beneficio del niño. El fallecimiento en estas situaciones suele ocurrir en los momentos posteriores al nacimiento, aunque puede demorarse algunos días o semanas. Aunque la propia ONT reconoce que esta opción de donación en la práctica constituiría una fuente residual de órganos para el trasplante, mina en su fundamento la confianza de los ciudadanos sobre un programa tan consolidado como el español. ¿Ha de ser el reto de llegar a la meta de 50 donantes por millón de habitantes en 2022 la única preocupación, obviando el principio de considerar a cada ser humano como fin y no como medio? La investigación en biomedicina apunta, sin embargo, a otros objetivos: la obtención de órganos para trasplante obtenidos mediante bioingeniería o a través de células totipotenciales, que permitirían salvar vidas humanas sin perjuicio de la dignidad de la persona. Dr. José Manuel Moreno Villares Pediatra

Métodos dudosos para aumentar los trasplantes de órganos a niños

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