Los cribados genéticos y otras pruebas médicas “a la carta” para atajar enfermedades que quizás nunca aparezcan pueden perjudicar la salud del interesado.

Cuando a principios de la pasada década Angelina Jolie informó que se había sometido a dos mastectomías preventivas –su madre y su abuela habían sufrido cáncer de mama, y ella se le había detectado la mutación genética BRCA1, que la ponía en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad–, varias empresas especializadas en pruebas de diagnóstico genético atestiguaron un incremento del interés por cribados de este tipo. La experiencia de la actriz ayudó a que tales test se volvieran tema de conversación pública. “Ha habido un efecto dominó a nivel mundial”, aseguraba ya en aquellos días la consejera genética de una renombrada clínica de Seattle, a la vuelta de un viaje por Filipinas, China, Vietnam y otros países. “Vi a vendedores promocionando pruebas genéticas para el cáncer en una reunión de oncología en China –dijo–, y tenían grandes fotos de Angelina Jolie en sus stands”. Que el marketing fue exitoso es indudable: según un reporte de la Universidad de Harvard, en las dos semanas siguientes a la publicación del testimonio de Jolie, el número de pruebas de este tipo realizadas en EE.UU. aumentó en un 64%. Ello significó 4.500 exámenes más que el promedio esperable, y claro, dado el precio del procedimiento (3.000-4.000 dólares), un plus de 13,5 millones de dólares para las empresas a cargo. La detección de una mutación genética que aumenta el riesgo de desarrollar cáncer no permite establecer si, en efecto, el portador lo sufrirá inevitablemente Afortunadamente, el incremento de las pruebas no derivó en uno similar en las tasas de mastectomías; más bien estas disminuyeron un 3%. “Esto sugiere –apunta la fuente– que quienes se sometieron a las pruebas genéticas tenían un bajo riesgo de ser portadoras de la mutación”. Lo único que las había arrastrado hacia los laboratorios había sido el just in case, el “por si acaso”, no que un médico les hubiera prescrito los test genéticos por alguna sospecha fundada, ni que en el árbol genealógico hubiera antecedentes que lo justificaran. Lo interesante es que, si bien la detección de la mutación Jolie ha sido considerada por algunas personas como una certeza matemática de que desarrollarán cáncer, no es posible establecer cuándo ocurrirá esto, y ni siquiera si ocurrirá, pues no todas las mujeres con ese gen se verán afectadas por la enfermedad. En un contexto de “salud a la carta”, de “empoderamiento” del paciente (que, entendido como cliente, “manda”), y de mayor contagio social del miedo a través de las redes sociales, la persona puede pensar que lo mejor puede ser estar informada al dedillo de todos y cada uno de sus marcadores de salud, aun de aquellos que no salen jamás en su normal conversación con el médico de cabecera. “Cuanto más sepa, mejor”, pensará. Y no, no siempre lo es. “No, probablemente no habrías muerto” Hablamos del fenómeno del sobrediagnóstico, de la realización innecesaria de pruebas de detección de enfermedades o de determinadas condiciones relacionadas con la salud del individuo, que, aun si no se hubieran descubierto ni tratado tempranamente, no lo hubieran afectado. Es poner en las manos del interesado –el paciente o el cliente– un conocimiento que, paradójicamente, puede hacerle más mal que bien, en forma de daños físicos, psicológicos, económicos, etc. Los ejemplos sobreabundan, y si a veces es el médico el que no acierta al pedir determinadas pruebas y al valorar qué ha de hacerse con el diagnóstico, en ocasiones es el paciente quien se pone en situación de riesgo, al ser él el solicitante de la prueba. Un estudio realizado por un equipo de la Universidad de Sídney (Pickles et al., 2022) recogió entrevistas a varias mujeres de entre 48 y 77 años en Australia, Reino Unido, EE.UU. y Canadá. Algunos testimonios, como el de la británica Jenny, entran en el primer caso. A insistencia de su centro de salud (ya ella había rechazado una cita anterior), la mujer, madre de dos hijos, se sometió a una mamografía que le detectó cinco cánceres diminutos, y se le prescribió una mastectomía. En ese momento pensó que le habían salvado la vida, pero en una consulta de seguimiento tres años después, cuando dijo a su doctor que a esas alturas ya estaría muerta de no haber ido al quirófano, este le respondió: “Probablemente no”. Fue entonces que tomó conciencia de haber sido sobrediagnosticada, de que la información previa a la intervención no la había alertado de la posibilidad del sobrediagnóstico, y de que prácticamente se había sentido forzada a operarse. Ha sido, resume, “una experiencia muy traumática para mí”. Caso distinto, pero con resultados parecidos, es el del paciente que busca ser diagnosticado para actuar preventivamente. Sucedió en Corea del Sur hace una década, con la oleada de diagnósticos de cáncer de tiroides. Según explican los autores de un estudio sobre el fenómeno (Hyeong-Sik Ahn et al., 2017), si la incidencia de este tipo de cáncer era amplísima en el país asiático (los diagnósticos se dispararon desde finales de los años 90 y comenzaron a disminuir a principios de la pasada década), ello no había tenido incidencia real, pues las muertes por esa causa habían continuado en todo momento en sus promedios habituales. “El aumento de la detección debido al cribado ha resultado más en daños que en beneficios en términos de estrés psicológico, cirugía innecesaria y carga financiera –afirmaron entonces los investigadores–. El hecho de que el cribado del cáncer de tiroides esté convirtiendo a un número sustancial de personas asintomáticas en pacientes con cáncer, sin beneficio alguno, merece una seria consideración”. El marketing no incluye los daños Detrás de la decisión del que llega a consulta o a un laboratorio con la idea de solicitar determinado cribado genético o escaneo corporal puede estar la presión de las redes sociales –en TikTok abundan los posts de “influencers de salud” con el consejo “hazte tal prueba…”–, o la interesada sugerencia de algunas celebridades. Como una de las Kardashian, que no hace mucho posaba junto a un equipo de resonancias magnéticas y recomendaba hacerse una, sin olvidar mentar el nombre exacto de la empresa que la realizaba: “Hace poco me hice una resonancia magnética @Prenuvo, y tenía que contarles todo sobre esta máquina que salva vidas”. La señora explicó que el escaneo completo tenía la capacidad de detectar el cáncer y los aneurismas en sus primeras etapas, y todo “sin radiación”. “Solo quería compartirlo”, concluyó. “El marketing de la industria, incluso a través de redes sociales, ha aumentado el interés y la demanda de pruebas no basadas en la evidencia” (Dr. Pignone) Las empresas que desarrollan y comercializan tecnologías de la salud agradecen, por supuesto, este “sano compartir”. Ponen el énfasis en una realidad positiva: la necesidad de prevenir más que de curar, y en consonancia con ello ofrecen detectar señales de posibles enfermedades todavía muy en el horizonte, así como realizar pruebas para descubrir la concentración de ciertas hormonas en la sangre para “prevenir la infertilidad”, lo que puede llevar a la mujer a decidir adelantar el momento de la maternidad o, por el contrario, congelar sus óvulos para intentarlo más adelante. “El marketing de la industria (incluso a través de redes sociales) ha aumentado el interés y la demanda de pruebas no basadas en la evidencia; pruebas como la resonancia magnética de cuerpo completo”, dice a Aceprensa el Dr. Mike Pignone, vicejefe de Innovación en la facultad de Medicina de la Universidad de Duke, y especialista en el cribado del cáncer. Según nos explica, con el sobrediagnóstico viene el riesgo de desviar la atención de otros cuidados de salud que sí serían eficaces para el paciente, y ello, “además de los daños directos a las personas que son sobrediagnosticadas y sobretratadas”. El catálogo de daños puede ser amplio. Un estudio canadiense sobre las causas y consecuencias de cierta “obsesión diagnóstica” (Singh et al., 2018) refiere que, por ejemplo, de las tomografías para detectar cáncer renal se han derivado tratamientos de tumores inofensivos y procedimientos como la extirpación de un riñón. También han terminado innecesariamente en el quirófano muchos pacientes que se han sometido a pruebas para diagnosticar cáncer de tiroides, y otras con “precánceres” cervicales que se habrían resuelto sin intervención del bisturí, así como casos de cáncer de próstata. Como añadido está el malestar psicológico que todo esto conlleva, y que en ocasiones halla la peor salida posible. “Se han notificado –apuntan los autores– tasas más altas de infarto de miocardio y suicidio en hombres con cáncer de próstata durante el año posterior al diagnóstico”. Y eso, pese a que ser diagnosticado con la enfermedad no implica necesariamente que se vaya a morir a consecuencia de ella: según datos de la ANCAP (la asociación española que agrupa a pacientes con este tipo de cáncer), el 75% de los tumores por esta causa se curarán, mientras que un 80% de los que tienen tumores de baja agresividad y muy localizados sobreviven más de diez años sin necesidad de tratamiento. Una ética de la negativa Ante los problemas derivados de atiborrarse de información sin tener todos los elementos para discriminar serenamente lo oportuno de lo accesorio, que una Kardashian, una estrella pop o un influencer con cero estudios recomiende una prueba diagnóstica y que el oyente termine convenciéndose de que debe pedirla –o con otros matices: exigirla– no debe implicar necesariamente que el doctor acceda. “Decir ‘no’ cuando corresponde es un acto de honestidad y coherencia con nuestros principios” (OMC) Aunque no es raro que lo haga. Según un sondeo realizado hace una década en EE.UU., el 53% de los médicos admitió que solían ordenar pruebas innecesarias si los pacientes insistían en que se les realizaran. Con los test, los facultativos buscaban ahorrarse posibles acusaciones por malas prácticas (52%), o asegurarse de que los pacientes quedaran satisfechos (23%), o bien hacerles sentir que eran ellos quienes tomaban la decisión final (13%). Como se ha visto, sin embargo, una actitud invariablemente afirmativa puede llegar a ser dañina, por lo que convendría privilegiar el criterio especializado por sobre otras consideraciones. En tal sentido, la Comisión de Ética y Deontología Medica de la Organización Médica Colegial de España, en un reciente informe sobre el tema, explica que “la ética de la negativa nos recuerda que tenemos el derecho y la responsabilidad de establecer límites, proteger nuestra integridad y cumplir con nuestras obligaciones hacia los pacientes y la sociedad. A veces, aceptar una solicitud puede generar daño; decir ‘no’ cuando corresponde es, por tanto, un acto de honestidad y coherencia con nuestros principios”. Según la asociación, “decir ‘no’ a determinadas solicitudes puede resultar difícil, especialmente ante personas cercanas, pacientes, presiones jerárquicas, laborales o incluso legales cuando entran en conflicto con nuestros valores”. Pero dicha negativa no debe confundirse en ningún caso con una renuncia a actuar, sino que “puede ser la expresión más elevada de prudencia, del principio de no maleficencia y del compromiso con la salud individual y colectiva”. Es lo que se espera del médico: que no haga daño (non nocere). Y también, por cierto, lo que cabría esperar del paciente: que, por sospechas infundadas o por querer hurgar más allá de lo razonable, no se lo inflija a sí mismo. * Agradecemos la colaboración de la Dra. Pilar León Sanz, directora de la Unidad de Humanidades y Ética Médica de la Facultad de Medicina de la UNAV.

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