Un grupo de psiquiatras prepara la quinta edición del famoso Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), elaborado por la American Psychiatric Association y luego adoptado en el mundo entero. El texto cataloga lo que es y no es trastorno mental, a menudo bajo las presiones de grupos de interés y de las modas.
La publicación del nuevo DSM se prevé aproximadamente para dentro de tres años. El libro, una especie de catálogo de los trastornos mentales, fue revisado por última vez en el año 2000 y describe en esa última versión 283 patologías, cerca del triple de los que figuraban en 1952, cuando la primera aparición del Manual marcó decisivamente la diagnosis en la psiquiatría mundial.
Pero está claro que este libro no sólo afecta a los psiquiatras: su valoración de los males de la mente está ligada también a una amplia red de intereses económicos y sociales, más allá del impacto -desde luego importante- que tiene sobre los criterios de las compañías aseguradoras.
Puntos polémicos
Los debates que se esperan más encendidos tienen que ver con la identidad sexual, el diagnóstico de enfermedades mentales de los niños, y con adicciones a conductas como comprar y comer.
Otro antiguo miembro de la comisión de expertos encargada de la anterior edición del libro, Michael Fist, ha admitido que se estudia la revisión de las conductas descontroladas asociadas a la comida. Pero debe tenerse en cuenta, advierte Fist, que el comer demasiado puede ser también un comportamiento normal, con lo que existe “el riesgo de etiquetar hasta al 30% de la gente con trastornos que en realidad no padecen”.
Otro asunto, el de la transexualidad, se debate entre opiniones que incluso dividen a los propios transexuales. Mientras algunos quieren mantener su condición tan ajena como sea posible a las valoraciones de la psiquiatría, otros se decantan por mantenerla diagnosticada considerando sobre todo que se necesita un certificado médico para que los seguros cubran tratamientos y cirugías.
El diagnóstico clínico de la homosexualidad, por su parte, fue eliminado en 1973 por exigencias de la comunidad homosexual, que nada tuvieron que ver con razones científicas. Fue sustituido por “perturbaciones de la orientación sexual” y luego por la “homosexualidad egodistónica”, antes de ser nuevamente suprimido en 1987.
Si los homosexuales querían salir del DSM, otros querían entrar: para satisfacer a los traumatizados de guerra, que querian ser indemnizados al margen de que lo suyo fuera o no problema mental, se incluyó el “síndrome post-Vietnam”.
El Manual, que en cada una de sus dos últimas ediciones ha vendido más de 830.000 ejemplares, incluye también con miras a su próxima salida la consideración de nuevas enfermedades, como el ya mencionado trastorno bipolar infantil o el síndrome de Asperger, cuyas relaciones con el autismo se espera que revisen los expertos. También parece que serán agregados nuevos síndromes, rebautizados como “adicciones” (al sexo, a Internet, al afán gastronómico…).
Pero también el DMS está bajo el fuego de críticos, que le reprochan haber transformado en enfermedades emociones corrientes. Es lo que denunciaba en 2007 Christopher Lane en su libro Shyness. How Normal Behavior Became a Sickness. A partir del ejemplo de la timidez, critica el modo en que los redactores del DSM han catalogado como trastornos mentales emociones, deseos o miedos que mucha gente siente. Habiendo tenido acceso a los archivos de la American Psychiatric Association, se asombra del modo y de las razones por las que se han cambiado la consideración de estos “trastornos”.
Cambio cultural y enfermedades psicosomáticas
Edward Shorter, catedrático de Historia de la Medicina en la Universidad de Toronto, es el autor de varios libros en los que trata el problema de las falsas enfermedades mentales. Particularmente From Paralysis to Fatigue: A History of Psychosomatic Illness in the Modern Era, publicado en los años 70, y el éxito de ventas Before Prozac: The Troubled History of Mood Disorders in Psychiatry, aparecido en octubre del año pasado.
La tesis de Shorter es que la mayoría de los síntomas que aquejan al americano medio son de naturaleza psicosomática, esto es, que no pueden remitirse a ninguna causa orgánica, sino que derivan de alguna forma de interacción entre la mente y el cuerpo. Así, aunque los síntomas pueden ser reales sus causas son psicológicas, pues provienen de la depresión, de la ansiedad o del estrés. Un problema que en la actualidad se manifiesta muy típicamente en dolores de cabeza, de espalda, fatiga, diarrea, vértigos y otros malestares que afectan a gran cantidad de pacientes.
Para Shorter, además, los síntomas psicosomáticos cambian junto a los contenidos de la cultura, ya que “mutan”, podría decirse, para coincidir con las descripciones diagnósticas que prevalecen en un determinado momento. Así, por ejemplo, en el siglo XIX los médicos hablaban de “irritación espinal”, en la creencia de que cuando un punto de la columna vertebral se encontraba oprimido o lesionado se producían dolores periféricos y otros problemas musculares del sistema motor.
En consecuencia, los médicos de aquel tiempo tendían a centrarse en pacientes que se adecuaran a este cuadro. Sus “enfermos” -mujeres en gran medida- se quejaban de ceguera temporal, de varias formas de parálisis y de otras enfermedades; algunos no podían andar, otros no podían mover los brazos, muchos quedaban postrados en cama durante meses. Sin duda algunos de estos pacientes padecían un trastorno orgánico que no había sido convenientemente diagnosticado, pero Shorter sostiene que, en la mayoría de los casos, se trataba de dolencias psicosomáticas.
Con los nuevos aires del siglo XX aquellos síntomas habían virtualmente desaparecido. La medicina, dice Shorter, se había movido de la columna vertebral al cerebro, y la posición social de las mujeres había mejorado. Mientras la era victoriana había inmovilizado a las mujeres -que no podrían tener una carrera ni ser independientes-, la parálisis de naturaleza psicogénica habría sido una “forma metafórica de expresar esta disforia femenina”. Cuando las mujeres ganaron más libertad, este tipo de síntomas se abandonó.
Síntomas mutantes
Pero los síntomas psicosomáticos no desaparecen: simplemente cambian con el tiempo. Según Shorter, existe una especie de disposición del paciente para hacer que su cuadro coincida con el diagnóstico del médico, pues no quiere ser visto como un caso atípico o incoherente y tiende por lo tanto, de modo más o menos inconsciente, a mostrar los síntomas “correctos”.
El autor de Before Prozac insiste además en que el acceso que el ciudadano común logra tener hoy en día, gracias a Internet y a otros medios, a la información y la terminología médicas, puede influir aún más en esa forma de sugestionarse para sintonizar con determinados perfiles clínicos. La familiaridad con los tecnicismos de la medicina hace también que los nuevos síndromes estén asociados, al menos en su génesis, a las clases que poseen más recursos y una mayor educación, masificándose luego a partir de ellas e irradiando a otros estratos de la sociedad.
En cuanto a la forma en que los médicos deben tratar con estos pacientes psicosomáticos, Shorter afirma que es necesario escuchar sus problemas y, por tanto, concederles más tiempo en las consultas. El experto reconoce que no existe un tratamiento específico para este tipo de trastornos, salvo drogas como la clomipramina, que disminuye la ansiedad. Shorter, además, es partidario del placebo, cuya utilidad considera probada en ciertos casos.
En Estados Unidos la opinión sobre los antidepresivos va desde el furor de quienes no pueden estar sin ellos hasta el rechazo de los adeptos a la Cienciología, que combaten duramente a la psiquiatría y a la industria farmacéutica. A propósito de esto se recordarán las declaraciones que hace algún tiempo dirigió el actor Tom Cruise contra su colega Brooke Shields, a quien criticó públicamente por haber tomado antidepresivos tras el nacimiento de su primera hija.