Desconectar del respirador y suspender otras medidas de soporte vital a una persona que lleva varios días inconsciente no es a veces una decisión fácil. Varios estudios aconsejan esperar más tiempo del que es habitual hoy en día. Algunos pacientes podrían “despertarse”, y prolongar el soporte les evitaría una muerte prematura.
El año pasado dio la vuelta a medio mundo el caso de James Howard-Jones, un joven inglés de 28 años que había quedado en coma en 2022 tras una brutal paliza y que, poco antes de ser desconectado de la máquina que lo mantenía con vida, despertó. Actualmente el joven cuenta con una movilidad muy limitada. Ante la confusión de la prensa, los médicos se apresuraron a señalar que James no estaba en muerte cerebral, sino en coma. En el estado de coma, el cerebro está funcionando al mínimo, pero en el otro caso no hay ninguna función cerebral. También se suele distinguir entre un estado vegetativo persistente, mantenido con hidratación y nutrición artificiales, y un estado de mínima consciencia. En el primero, no hay ninguna actividad consciente y el cerebro funciona al mínimo vital para regular las necesidades corporales vegetativas: respiración, latidos, temperatura, digestión, etc.
Por lo general, un estado de coma se suele prolongar entre 2 y 4 semanas. Después, la capacidad de recuperación va empeorando. De hecho, los casos en que una persona sale de un coma o, mejor, estado vegetativo, después de varios años son extremadamente raros, y las secuelas irreversibles. El caso más prolongado que se conoce es el de una estadounidense llamada Edwarda O’Bara, que estuvo así durante 42 años tras un shock diabético a los 16 años. Falleció en noviembre de 2012, sin haber despertado, salvo en una ocasión en que su familia la oyó pronunciar un sencillo “hey” y esbozar una sonrisa.
Una causa frecuente de hospitalización y muerte
Definido como “cualquier alteración en la función encefálica u otra evidencia de patología en el encéfalo causada por una fuerza externa”, el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, como el de James, es una de las principales causas de hospitalizaciones y muertes en todo el mundo y afecta a unos cinco millones de personas cada año. Al margen de guerras y otras violencias, los principales causantes de TCE son los accidentes de tráfico y las caídas –en ancianos, sobre todo–. En España, según un estudio del Hospital La Paz, de Madrid, la incidencia anual de TCE se estima en 200 nuevos casos por 100.000 habitantes, el 20% de ellos graves. Del total, el 70% tienen buena recuperación, el 9% fallecen antes de llegar al hospital, el 6% fallecen durante su estancia en el hospital y el 15 % quedan funcionalmente incapacitados.
Predecir los resultados después de una lesión cerebral con entrada en coma no es fácil y, en ausencia de testamento vital, las familias tienen que decidir si continuar o retirar el tratamiento de soporte vital, como la respiración asistida, a los pocos días del accidente. Que los médicos comuniquen un mal pronóstico neurológico es la razón más común por la que las familias optan por retirarlo. Sin embargo, aún no existen directrices médicas ni algoritmos precisos que determinen qué pacientes con TCE grave tienen probabilidades de recuperarse.
Utilizando datos recopilados durante un período de 7,5 años sobre 1.392 pacientes con TCE en unidades de cuidados intensivos de 18 centros de traumatología de Estados Unidos, un equipo dirigido por Yelena Bodien, del Centro de Neurotecnología y Neurorrecuperación del Hospital General de Massachusetts, diseñó un modelo matemático con múltiples factores para evaluar los resultados tras retirar el soporte vital. Luego, según publicaron el pasado mayo en Journal of Neurotrauma, hicieron una comparación entre dos grupos de pacientes con valoraciones similares: unos a quienes se les retiró el tratamiento y otros a quienes se les mantuvo.
Los investigadores concluyeron que algunos pacientes a quienes se les retiró el soporte vital podían haber sobrevivido y recuperado cierto nivel de independencia unos meses después de la lesión. De los supervivientes, más del 40% recuperaron al menos algo de independencia. Permanecer en estado vegetativo era un resultado poco probable seis meses después de la lesión.
Varios estudios recomiendan prolongar el soporte vital a los pacientes en coma a consecuencia de un traumatismo craneoencefálico, porque la mayoría recuperan la consciencia
Los autores sugieren que se está produciendo una profecía cíclica y autocumplida. En efecto, los médicos suponen que a los pacientes les irá mal según los datos clínicos. Esta suposición da como resultado la retirada del soporte vital, lo que a su vez aumenta las tasas de malos resultados y conduce a más retiradas precipitadas del soporte vital. Dice Bodien: “Nuestros hallazgos respaldan un enfoque más cauteloso sobre la retirada del soporte vital. La lesión cerebral traumática es una afección crónica que requiere seguimiento a largo plazo. Por eso, estaría justificado retrasar las decisiones relativas al soporte vital para identificar con mayor precisión a los que pueden mejorar”.
Dudas de los médicos
Muchas veces, las decisiones no son sencillas. En una encuesta a médicos intensivistas noruegos publicada en Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, todos describieron sentimientos de duda con respecto a la retirada o el mantenimiento del soporte vital. Influían la sensación de falibilidad, la cultura institucional y el clima ético, así como los valores, experiencias y emociones individuales de los médicos. Pedían más ensayos sobre los tratamientos, asesoramiento colegiado y búsqueda de consenso interdisciplinar.
Pero cuando hay buen seguimiento y rehabilitación, los resultados son más favorables de lo que se podría esperar. Un gran estudio estadounidense publicado en JAMA Neurology en 2021, con una cohorte de 17.470 pacientes con TCE moderado o grave, concluyó que el 57% experimentaron pérdida de consciencia inicial que después del tratamiento persistió en el 12%. Sin embargo, el 98% de estos pacientes recuperaron la consciencia al final del periodo de rehabilitación y su trayectoria funcional fue comparable a la de quienes no perdieron la consciencia. Es decir, resumen los autores, “la mayoría de los pacientes que entran en coma después de TCE moderado o grave recuperan la consciencia a corto plazo y casi la mitad de ellos adquieren independencia funcional, lo que reafirma la necesidad de prudencia al plantear la posibilidad de retirar el soporte vital”.
La misma revista publicaba pocos meses después otro análisis de 484 pacientes con TCE moderado y grave, también de varios centros de Estados Unidos, dirigidos desde la Universidad de California en San Francisco. La mitad de los graves y tres cuartas partes de los moderados recuperaron la capacidad de funcionar con relativa independencia. Entre aquellos que permanecieron en estado vegetativo durante dos semanas, el 77% recuperaron la consciencia a los 12 meses.
En este estudio, la presencia de deterioro grave no presagiaba malos resultados funcionales después de un TCE moderado. De ahí que, según los autores, los médicos deben abstenerse de hacer pronósticos basados en generalizaciones, que pueden demostrarse precipitados.
Plasticidad del cerebro
Por las mismas fechas, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine publicaba un estudio de varios hospitales franceses en el que más de la mitad de los pacientes con TCE grave evaluados a los 4 y 8 años mostraron una mejora global en la puntuación GOSE (escala de resultados de Glasgow) y una mejora en el estado de ánimo y la función ejecutiva. “Las intervenciones dirigidas a mejorar la resiliencia pueden ser las más efectivas a largo plazo después de una lesión cerebral traumática grave”, aconsejaban los autores.
La gran plasticidad del cerebro, incluso lesionado gravemente, y las reconexiones neuronales son una esperanza para los pacientes. “Parece que todo el cerebro está siendo cuidadosamente reconfigurado para adaptarse al daño, independientemente de si hubo lesión directa en la región o no”, explicaba Alexa Tierno, de la Universidad de California en Irvine y una de las autoras de un estudio publicado en 2022 en Nature Communications, donde se sugería el trasplante intercelular como futura terapia regeneradora.
En España, según miembros de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, las decisiones suelen ser más prudentes que en Estados Unidos y se tiende a agotar las pruebas analíticas y exploraciones neurológicas antes de retirar el soporte vital.
Con todo, y según el citado estudio del Hospital La Paz, el aumento de los TCE por caídas en ancianos, requerirá unos protocolos adaptados a esa población. “Las comorbilidades que padecen, su mayor uso de anticoagulantes y su dependencia vital están causando una disminución importante del número de cirugías por TCE grave en nuestro centro. Debemos plantearnos la estandarización de un nuevo enfoque ante esta patología que ha evolucionado, e intentar mejorar en otros factores que nos permitan obtener mejores resultados, como la optimización de la coagulación o los trabajos de neurorrehabilitación posterior”.