Un estudio publicado en “The New England Journal of Medicine” confirma el mayor riesgo de cáncer de mama y de otros tipos de cáncer para las usuarias de anticonceptivos hormonales; otro, del “American Journal of Psychiatry”, los relaciona con el aumento del riesgo de suicidio y de los intentos de suicidio.
Uno de los cambios recientes más radicales en la práctica médica ha sido la caída en picado del entusiasmo por las hormonas femeninas (estrógenos y progestágenos). Se pensaba que, al llegarle a la mujer la menopausia, y fallar la producción natural de hormonas, se podrían lograr grandes beneficios con una terapia sustitutiva mediante píldoras con estas hormonas.
Los cánceres que son producidos por contraceptivos (mama, cuello de útero) son los que causan más muertes de mujeres en el mundo
La sorpresa fue mayúscula cuando hubo que detener prematuramente, en 2002, el mayor ensayo jamás hecho con hormonas femeninas porque aumentó el cáncer de mama (un 26% más con hormonas que con placebo), el infarto (29% más con hormonas) y los accidentes cerebrovasculares (un 41% más con hormonas) (1,2). No se recomienda ya el tratamiento rutinario con estas hormonas (3,4).
Las hormonas exógenas que se usan en la menopausia sólo pretenden sustituir a las naturales. Otras hormonas de estas mismas familias se usan como contraceptivos en mujeres en edad fértil. Deben ser mucho más potentes porque no pretenden sustituir a las endógenas, sino impedir su producción natural. Suelen tener una potencia unas 6 veces superior. Esta dosis exógena alta que contienen los contraceptivos inhibe la ovulación y detiene otros procesos fisiológicos normales.
Contraceptivos a examen
Desde que cayeron en desgracia las hormonas exógenas en la menopausia ha crecido el interés por valorar los riesgos de los contraceptivos. Esta valoración es muy importante, dado el inmenso número de mujeres –más de 100 millones– que los usan habitualmente en el mundo. Por eso, incluso un pequeño aumento de riesgo individual puede traducirse en muchos miles de casos atribuibles a estas hormonas.
Muchos estudios epidemiológicos han asociado ya consistentemente el uso de anticonceptivos combinados (estrógenos y progestágenos) con mayor riesgo de cáncer de mama. Se ha dado por admitido desde hace años un aumento del riesgo para las consumidoras actuales o recientes. Este efecto se observaba sobre todo en mujeres menores de 35 años que habían comenzado a usar contraceptivos antes de los 20 años y antes del primer parto a término (5).
Cáncer de mama
Un nuevo estudio publicado en diciembre de 2017 en The New England Journal of Medicine (6) valoró a una inmensa población y posee excelentes características metodológicas. A mi modo de ver, este estudio será difícilmente superable en futuras investigaciones sobre contraceptivos y cáncer de mama.
Se siguió prospectivamente a casi 1,8 millones de mujeres de toda Dinamarca, inicialmente libres de cáncer o de trombosis venosa (que es un claro riesgo de los contraceptivos) y que no habían sido tratadas por infertilidad. Durante una media de 11 años de seguimiento se identificaron 11.517 casos nuevos de cáncer de mama. Se observó un 20% más de cáncer de mama en términos relativos en consumidoras actuales o recientes de contraceptivos que en no consumidoras.
La salud pública exige mirar al efecto poblacional de un factor de riesgo, y no solo al individual
Este exceso significativo de riesgo subía si habían usado más tiempo los contraceptivos, con un incremento relativo del 38% si los habían consumido durante 10 o más años. El riesgo elevado de cáncer de mama persistía después de dejar los contraceptivos, si éstos se habían usado al menos 5 años. Los contraceptivos más recientes, al igual que los antiguos, elevaban el riesgo de cáncer de mama. Ningún preparado contraceptivo estaba exento del riesgo.
A más usuarias, mayor riesgo
Algunos sectores de la comunidad científica han reaccionado a este sólido estudio con interpretaciones que pretenden ser conciliadoras con la Big Pharma y políticamente correctas, pero que resultan muy cuestionables desde una buena perspectiva de salud pública. Se aduce en primer lugar que el riesgo individual es pequeño y que, por ejemplo, los contraceptivos serían responsables anualmente solo de un caso nuevo de cáncer de mama por cada 7.690 consumidoras. Y se interpreta que las otras 7.689 a pesar de consumir contraceptivos no presentarían un riesgo individual.
Pero este planteamiento es diametralmente opuesto a cómo se debe razonar en salud pública. La salud pública exige mirar a toda la población y al efecto poblacional de un factor de riesgo, y no solo al individual. Si hay unos 150 millones de consumidoras de contraceptivos en el mundo, cada año se estarían acumulando 20.000 casos nuevos más de cáncer de mama solo por uso de contraceptivos. Si se aplica esto a mujeres de más de 40 años, como los riesgos absolutos son mayores, el número de casos atribuibles a los contraceptivos será aún mayor.
Pensar así, con perspectiva poblacional, es lo correcto y lo que se hace siempre en salud pública. Por ejemplo, para la exposición pasiva al humo del tabaco y el riesgo de cáncer de pulmón está claro que el riesgo individual es muy pequeño, pero al haber tantísimas personas expuestas a ese humo de segunda mano, se consideró que el efecto poblacional era muy importante. Por eso, se tomaron medidas de salud pública. ¿O es que cuando se trata de un tema sexual se deben aplicar otros estándares? ¿Es que los criterios habituales dejan de estar vigentes y los científicos hemos de someternos sumisamente al totalitarismo ideológico de la revolución sexual global? (7).
Otros cánceres y enfermedades cardiovasculares
Otra interpretación parcial es argüir que, aunque se incremente el riesgo de cáncer de mama, también se pueden prevenir otros cánceres (8). Es cierto que los anticonceptivos reducen mucho el riesgo de cáncer de ovario, algo el de cuerpo del útero y quizás el de cáncer colo-rectal. Pero incrementan también el cáncer de hígado y el de cuello uterino (o el anal) por acción sinérgica con el virus del papiloma humano. Los cánceres que son producidos por contraceptivos (mama, cuello de útero) son los que causan más muertes de mujeres en el mundo (522.000 y 266.000 muertes, respectivamente). No se debe olvidar tampoco el mayor riesgo de cáncer de hígado.
La combinación de estrógenos y progestágenos usada en los contraceptivos produce cáncer en modelos animales. La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) concluye que aunque no haya riesgo asociado a contraceptivos para los cánceres de endometrio y colo-rectal, y aunque los contraceptivos prevengan el cáncer de ovario, sí que existen pruebas suficientes en humanos de la carcinogenicidad de los anticonceptivos combinados (estrógeno-progesterona) y es definitivo que aumentan el riesgo de cáncer de mama, de cuello de útero y de hígado (por eso los clasifica como carcinógeno grupo 1) (5).
Más allá del cáncer, la primera causa de muerte en el mundo son las enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) que claramente aumentan (un 60% más) con los contraceptivos (9). No se deben olvidar nunca, pues lógicamente son lo que más cuenta en cualquier balance de riesgos y beneficios. Curiosamente, nadie parece haberse acordado de ellas en los comentarios al estudio publicado en The New England Journal of Medicine.
Riesgo de suicidio
Un mes antes, el American Journal of Psychiatry publicaba otro macroestudio (10), también de alta calidad científica, esta vez con casi medio millón de mujeres seguidas más de 8 años, y constataba un fuerte aumento del riesgo de suicidio (y de intentos de suicidio) en relación con el uso de contraceptivos. Estos resultados son coherentes con el mayor riesgo (especialmente en chicas más jóvenes) de desarrollar episodios de depresión cuando se exponen al uso de contraceptivos, como publicó en 2016 JAMA Psychiatry (11).
Muchos estudios epidemiológicos han asociado ya consistentemente el uso de anticonceptivos combinados (estrógenos y progestágenos) con mayor riesgo de cáncer de mama
Como bien indican los autores, parte de estos efectos adversos psiquiátricos pueden estar explicados por la conducta sexual de algunas mujeres que usan contraceptivos, pero también parece haber un fundamento más bioquímico relacionado con el fuerte “bombardeo” externo de hormonas esteroideas que ejercen efectos adversos sobre distintas áreas de la corteza cerebral.
Todos estos hallazgos de la mejor ciencia epidemiológica actual invitan a volver la vista a lo que valientemente escribió Pablo VI en la Humanae vitae, de la que se cumplirán 50 años en 2018. Releer ahora la Humanae vitae, que realmente es muy breve, permite poner en su contexto las alternativas a la píldora y a la mentalidad contraceptiva, que tanto daño han hecho. Releyéndola se advierte hasta qué punto fue acertada la visión de futuro que tuvo Pablo VI en 1968. Al final acaban llegando los epidemiólogos daneses para contar los miles de fallecimientos que podrían haberse evitado con solo seguir los consejos de la Humanae vitae.
Miguel A. Martínez-González
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra
Adjunct Professor, Harvard TH Chan School of Public Health
Notas
(1) Grodstein F, Clarkson TB, Manson JE. “Understanding the divergent data on postmenopausal hormone therapy”. N Engl J Med 2003; 348:645-50.
(2) Basterra-Gortari FJ, Marí A, Martínez-González MA. “Osteoporosis. Terapia hormonal”. En: Martínez-González MA (editor): Conceptos de Salud Pública y estrategias preventivas, 2ª ed. Madrid: Elsevier, 2018:137-42.
(3) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. “Información de la agencia española de medicamentos y productos sanitarios para el profesional sanitario. Restricción de las indicaciones terapéuticas de la terapia hormonal de sustitución”. Madrid: AEMPS, 2004.
(4) US Preventive Services Task Force. “Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement”. JAMA 2017;318:2224-33.
(5) Tardón-García A, Ruiz-Canela M, Martínez-González MA. “Epidemiología del cáncer”. En: Martínez-González MA (editor): Conceptos de Salud Pública y estrategias preventivas, 2ª ed. Madrid: Elsevier, 2018:101-9.
(6) Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, Iversen L, Fielding S, Lidegaard Ø. “Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer”. N Engl J Med 2017; 377:2228-39.
(7) Kuby G. The global sexual revolution. Destruction of Freedom in the Name of Freedom. Brooklyn (NY): LifeSite/Angelico Press, 2015.
(8) Hunter DJ. “Oral Contraceptives and the Small Increased Risk of Breast Cancer”. N Engl J Med 2017; 377:2276-2277.
(9) Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM, Stijnen T, Algra A, Dekkers OM. “Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke”. Cochrane Database Syst Rev 2015;8:CD011054.
(10) Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV, Lange T, Lidegaard Ø. “Association of Hormonal Contraception With Suicide Attempts and Suicides”. Am J Psychiatry 2017. Nov 17 [epub ahead of print].
(11) Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV, Lidegaard Ø. “Association of Hormonal Contraception With Depression”. JAMA Psychiatry. 2016; 73:1154-62.