Declaración de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos
En el debate social sobre la eutanasia se enfrentan argumentos éticos y jurídicos sobre el derecho a disponer de la propia vida y sobre la dignidad del paciente en situación terminal. Sin duda tiene un particular interés la experiencia de los profesionales sanitarios dedicados al cuidado de este tipo de enfermos, a los que con frecuencia se invoca en el debate. Por eso es importante la Declaración de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), publicada en la revista Medicina Paliativa (enero-marzo 2002), de la que ofrecemos un resumen.
El objetivo de la Declaración es «aportar un punto de vista experto en una cuestión compleja que se encuentra sometida a una viva discusión en España, al igual que en el resto de países desarrollados».
Tras determinar el fin principal de la Declaración, el documento sitúa la cuestión de la eutanasia en el marco de los avances de la medicina que permiten prolongar considerablemente la esperanza de vida. «Actualmente se dispone de medidas capaces de dar soporte vital prolongado incluso a pacientes con enfermedades irreversibles, lo cual está generando preocupación al conocer que, a veces, se efectúan intervenciones médicas, diagnósticas o terapéuticas, produciendo sufrimientos inútiles en enfermos incurables o que no cuentan con el adecuado consentimiento informado».
Pronto se hace notar en la Declaración la importancia de los cuidados paliativos, que proporcionan recursos capaces de aliviar la siempre penosa situación al final de la vida. «Es en este marco -comenta el texto- donde se ha planteado cuál es el alcance de las decisiones de la persona sobre el final de su vida y cuál es la misión de los profesionales sanitarios en este punto, levantándose algunas voces que solicitan una legislación permisiva para la actuación médica encaminada a finalizar la vida del enfermo que así lo solicite, cuando concurren determinadas circunstancias de intenso sufrimiento y deterioro de la calidad de vida».
Aclarar los conceptos
Después, la Declaración dedica bastantes párrafos a clarificar los conceptos básicos del debate (eutanasia, obstinación médica, tratamientos paliativos, elección y renuncia a ciertos tratamientos, «eutanasia pasiva», disponibilidad de la vida y dignidad humana).
Entiende por eutanasia «toda acción u omisión intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto médico». El concepto supone que «cuando se habla de una ley de eutanasia, se está hablando de una legislación según la cual no existiría impedimento legal, bajo determinadas condiciones, para esta práctica dentro del ejercicio de la medicina, en contra de lo que ha sido su ética tradicional».
Como la eutanasia suele presentarse como alternativa al ensañamiento médico, el documento precisa este concepto. «Entendemos por obstinación, ensañamiento o encarnizamiento médico aquellas prácticas médicas con pretensiones diagnósticas o terapéuticas que no benefician realmente al enfermo y le provocan un sufrimiento innecesario, generalmente en ausencia de una adecuada información. Detrás de la obstinación médica se suelen encontrar dos causas principales: el déficit de competencia profesional y la desviación del auténtico fin de la medicina hacia otros intereses que no son los del paciente (científicos, políticos, económicos, sociales, etc.). En cualquier caso nos encontramos ante una conducta que siempre se ha considerado y se sigue considerando como contraria a la ética profesional».
«Eutanasia pasiva», término confuso
Los tratamientos paliativos es la siguiente cuestión que aborda el documento. «El objetivo prioritario de los cuidados paliativos es el alivio de los síntomas (entre los que el dolor suele tener un gran protagonismo) que provocan sufrimiento y deterioran la calidad de vida del enfermo en situación terminal. Con este fin se pueden emplear analgésicos o sedantes en la dosis necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos, aunque se pudiera ocasionar indirectamente un adelanto del fallecimiento. El manejo de tratamientos paliativos que puedan acortar la vida está contemplado en el ámbito de la ciencia moral y se considera aceptable de acuerdo con el llamado ‘principio de doble efecto’. Esta cuestión se encuentra expresamente recogida en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias y, si bien puede plantear dilemas éticos, se pueden encontrar soluciones con el adecuado asesoramiento ético, sin que sea necesario judicializar la cuestión».
Seguidamente se habla de la elección y renuncia a ciertos tratamientos por parte de los pacientes. «La persona con una enfermedad grave, probablemente irreversible o de muy difícil curación, puede optar por los tratamientos que en su medio se consideren proporcionados, pudiendo rechazar responsablemente medios excepcionales, desproporcionados o alternativas terapéuticas con probabilidades de éxito dudosas. Esta actitud del paciente debe ser respetada y no puede confundirse con una conducta suicida. Éste es un criterio ético clásico, que viene además recogido en la Carta de los Derechos del Paciente en España (Ley General de Sanidad) y en la Deontología Médica».
Acerca de la llamada «eutanasia pasiva», la Declaración advierte de que se trata de una denominación atractiva a primera vista pero confusa cuando se realiza un análisis ético riguroso. «La eutanasia entendida como conducta intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona enferma, por un motivo compasivo, puede producirse tanto mediante una acción como por una omisión. La distinción activa/pasiva, en sentido estricto, no tiene relevancia desde el análisis ético, siempre que se mantenga constante la intención y el resultado. Tan eutanasia es inyectar un fármaco letal como omitir una medida terapéutica que estuviera correctamente indicada, cuando la intención y el resultado es terminar con la vida del enfermo. Esto es así tanto cuando se acepta como cuando se rechaza la eutanasia desde el punto de vista moral».
Con frecuencia se afirma en el debate público que es preciso permitir la «eutanasia pasiva» para defender al paciente del encarnizamiento médico o para permitir terapias de dolor que puedan indirectamente acortar la vida. «Pero es importante recordar -dice el documento- que todas estas situaciones no son propiamente eutanasia y actualmente ya están contempladas en la deontología de las profesiones». La clave para distinguir entre «permitir la muerte» y la «eutanasia por omisión» es «la intención que preside la conducta médica». «No hay objeciones médicas no legales para emplear altas dosis de analgésicos en el tratamiento del dolor de un paciente en situación terminal, aunque esto pueda suponer de manera indirecta un adelanto de la muerte, cuando la intención del tratamiento no es provocarla. Por el contrario, cuando algo se hace o se deja de hacer con la intención directa de producir o acelerar la muerte del paciente, entonces corresponde aplicar el calificativo de eutanasia».
Dignidad humana y calidad de vida
A continuación el documento se refiere al debate filosófico sobre la disponibilidad de la vida, que es el trasfondo de la cuestión de la eutanasia.
La Declaración pone de manifiesto que el resultado al que se llega en esta cuestión depende de la postura intelectual y filosófica de que se parta. Quienes consideran que la capacidad de autodeterminación del ser humano es total y absoluta, concluyen que la persona estaría legitimada a poner fin a su propia vida. En cambio, quienes entienden la vida como un don recibido, que se debe administrar autónomamente, pero sin que esta capacidad de autodeterminación se traduzca en una disponibilidad absoluta, no consideran el suicidio moralmente aceptable y niegan que exista tal derecho a morir (1).
Lo mismo sucede con la noción de dignidad humana. Si se percibe como punto de partida, «se entiende que es congénita y ligada a la vida desde su inicio independientemente de sus condiciones concretas, lo cual está estrechamente vinculado a la base de los derechos humanos fundamentales y a la radical igualdad de todos los seres humanos. En el polo ideológico contrario se entiende la dignidad como punto de llegada, ligada a la calidad de vida y como una resultante de la misma; de tal manera que ante situaciones de grave pérdida de calidad de la vida, se puede entender que ésta ya no merece ser vivida, porque ya se ha perdido la dignidad y sin ella la vida no tiene sentido».
Sin embargo, la filosofía de los cuidados paliativos «no puede ser neutral» en este asunto. «Defendemos -mantiene el documento- la consideración de la dignidad del paciente en situación terminal como un valor independiente del deterioro de su calidad de vida. De lo contrario, estaríamos privando de dignidad y de valor a personas que padecen graves limitaciones o severos sufrimientos psicofísicos, y que justamente por ello precisan de especial atención y cuidado. Cuando en términos coloquiales se habla de unas condiciones de vida indignas, las que son indignas son las condiciones o los comportamientos de quienes las consienten, pero no la vida del enfermo. Es en esta corriente de pensamiento solidario, poniendo la ciencia médica al servicio de enfermos que ya no tienen curación, donde echa sus raíces y se desarrolla la tradición filosófica de los cuidados paliativos. En otras palabras, se trata de dar la atención técnica y humana que necesitan los enfermos en situación terminal, con la mejor calidad posible y buscando la excelencia profesional, precisamente porque tienen dignidad».
Un riesgo para los más débiles
En el debate ético sobre la eutanasia, la SECPAL «no quiere ofrecer un discurso único». Advierte que «puede haber personas que acepten éticamente la eutanasia en ciertas circunstancias extremas y estén a la vez en contra de su legalización por razones de carácter prudencial», por el mayor peso de las repercusiones negativas.
Para la SECPAL, la primera consecuencia sería un riesgo para los más débiles. «El establecimiento de una norma pública permisiva para la eutanasia podría suponer trasladar un mensaje social a los pacientes más graves e incapacitados, que se pueden ver coaccionados, aunque sea silenciosa e indirectamente, a solicitar un final más rápido, al entender que suponen una carga inútil para sus familias y para la sociedad. Tanto más fuerte sería esta presión cuanto más comprometidas fueran las circunstancias de la enfermedad, o la precariedad de la atención médica y familiar. De tal modo que los pacientes más débiles o en peores circunstancias serían los más presionados a solicitar la eutanasia. Paradójicamente, una ley que se habría defendido para promover la autonomía de las personas se convertiría en una sutil pero eficaz arma de coacción social». La Declaración señala además que una legislación de este tipo podría provocar desconfianza por parte del enfermo hacia el sistema sanitario: «Una ley de eutanasia podría generar desconfianza hacia los profesionales de la salud al entenderse que su aplicación no sería indiferente para la economía de una institución sanitaria».
Lo prioritario son los cuidados paliativos
La Declaración entiende que es a través de una mejora en los cuidados paliativos como se puede solucionar el problema de la atención a los enfermos terminales, y no por la vía legal de una legislación permisiva de la eutanasia. Para ello alude a recientes estudios que han demostrado que las peticiones de eutanasia disminuyen cuando se mejora la formación de los profesionales en el tratamiento del dolor y en cuidados paliativos (2). Por el contrario, la SECPAL entiende que «una legislación permisiva con la eutanasia frenaría la implicación, tanto científica como asistencial, de algunos médicos y profesionales de la salud en la atención a unos enfermos sin posibilidad de curación que requieren una considerable dedicación de tiempo y de recursos humanos». Por eso advierte que promover la legalización de la eutanasia en una sociedad donde están insuficientemente implantados los cuidados paliativos «parece una solución equivocada ante un problema -el de la correcta atención de los enfermos y de sus familias- que está pendiente de resolver».
En este contexto habla además de la «pendiente resbaladiza», «un argumento consecuencialista que se ha aplicado a la eutanasia para deducir que una vez legalizada en casos de solicitud voluntaria, el clima social conduce a los médicos y a los familiares a deslizarse hacia su aplicación en casos de enfermos inconscientes o incapaces que no han expresado su autorización. ( ) En Holanda se ha comprobado su exacto cumplimiento puesto que ya hace años se reconocieron cifras importantes de casos de eutanasia no solicitada, cuando en un principio sólo se defendía su aceptación en casos de solicitud expresa y reiterada, como un ejercicio de autonomía».
La Declaración acaba con unas conclusiones y recomendaciones. «Entendemos que no es preciso el consenso sobre la valoración ética de la eutanasia para poner serios reparos a una norma legal que la permita y para rechazarla por sus consecuencias. Consideramos, por tanto, que la legalización de la eutanasia en España no es oportuna, ni prioritaria en estos momentos».
«Somos conscientes de que actualmente no es posible alcanzar un acuerdo social sobre la valoración ética de la eutanasia, pero sí podría haber consenso en torno a algunas recomendaciones y medidas normativas que promuevan y garanticen a todos los ciudadanos, sin discriminación y en la práctica, el derecho a recibir los mejores cuidados al final de la vida».
Para ello la SECPAL propone:
– Garantizar que en los programas de formación de los profesionales de la salud se incluyan contenidos de Cuidados Paliativos y de Bioética, como áreas de conocimiento obligatorias y evaluables.
– Desarrollar programas de cuidados paliativos que integren la atención primaria con la hospitalaria.
– Legislar un equivalente a la baja laboral para el familiar cuidador del enfermo en situación terminal.
– Promover medidas fiscales y sociales que fomenten la atención domiciliaria del enfermo en situación terminal.
– Impulsar la divulgación social de los cuidados paliativos y de la solidaridad con el que sufre, como seña de identidad de la calidad moral de una sociedad.
_______________________________________SECPAL (www.secpal.com) se define como sociedad científica multidisciplinar que, en torno a la dimensión paliativa de la medicina, agrupa en España a un importante número de profesionales sanitarios dedicados al cuidado de enfermos en situación terminal, a los que con frecuencia se refiere el debate social sobre la eutanasia. Para cumplir sus fines ha creado unos equipos multidisciplinares compuestos por profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, asistentes sociales, psicoterapeutas, psicólogos) y de otro tipo (religiosos, expertos en ética y voluntariado, terapeutas ocupacionales). Estos grupos desarrollan su actividad asistencial a todos los niveles: desde el hospitalario hasta en el domicilio del enfermo, así como también en unidades o centros específicos._______________________________________(1) En una sentencia reciente, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos afirma que no existe el «derecho a morir»: ver servicios 60/02 y 64/02.(2) Ver servicio 29/02: «Para prestar una buena atención al final de la vida» (declaración de la Organización Médica Colegial y la SECPAL).