La atención primaria posee un gran potencial para elevar los niveles de salud en los países en desarrollo, según se constata en sitios tan distintos como Ruanda y Costa Rica. Pero hay que velar por su calidad.

La atención primaria de salud puede gestionar el 90% de los problemas de enfermedad de los pacientes. Así lo constató una investigación efectuada por el Banco Mundial en 2015 en 102 países en desarrollo, que además reveló que aquellos con sistemas bien establecidos mostraban una alta esperanza de vida y una mortalidad infantil baja. De hecho, el reciente desarrollo de los cuidados primarios en Brasil, Ruanda, Sri Lanka o Tailandia, por ejemplo, ha supuesto un descenso del segundo índice. Lo refiere The Economist en un largo artículo dedicado al tema.

En 2015, los gobiernos de todo el mundo se comprometieron a expandir la atención primaria como parte de los “objetivos de desarrollo sostenible” de Naciones Unidas, que deben alcanzarse para 2030. En 1978 se expresó una aspiración similar, pero se hizo poco. La renovación de ese deseo refleja el reciente cambio de perspectiva sobre la asistencia sanitaria en los países en desarrollo.

En China, los médicos solían beneficiarse de las ventas de medicamentos con receta, lo que llevó a un desenfrenado uso de antibióticos

Ahora bien, “la atención primaria no es aparatosa”, según dice el Dr. Asaf Bitton, del grupo de investigación Ariadne Labs, citado por la publicación británica. Atrae menos atención y, por tanto, el resultado es una gran brecha entre la asistencia que necesitan las personas y la que obtienen realmente.

El tamaño de la brecha es difícil de cuantificar. Los expertos suelen calcular el número de personas que no pueden acceder a un conjunto de “servicios esenciales de salud”, como la atención prenatal o el tratamiento contra la tuberculosis. Según este criterio, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que unos 400 millones de personas carecen de atención primaria.

Esta definición, sin embargo, es insatisfactoria por dos razones: primero, porque pasa por alto las enfermedades crónicas, como las propias del corazón y la diabetes. Para 2020, estos padecimientos serán responsables del 70% de los fallecimientos en los países en desarrollo. En estas naciones, entre el 24% y el 62% de los diabéticos están sin diagnosticar y sin tratamiento, situación similar a la que presenta la mayoría de las personas con enfermedades mentales (un 82% de ellas, según algunas estimaciones, no reciben atención).

En segundo lugar, la definición de la OMS no toma en cuenta el factor de la calidad. Nuevas investigaciones sugieren que el problema no es tanto encontrar un proveedor de asistencia sanitaria como lo que sucede después. Y sin entender por qué la calidad es tan baja, el potencial de la atención primaria seguirá estando desaprovechado.

Diagnósticos al minuto, malos diagnósticos El problema de la calidad es bien visible en, por ejemplo, las clínicas en la India. Según The Economist , no hay que desplazarse grandes distancias para encontrar un centro de salud. El Centre for Policy Research señala que hay unos 4,4 proveedores por localidad.

Pero pocas de las visitas al médico (seis por persona y año en la población rural, cinco en la urbana) se hacen a profesionales bien preparados. En la India rural, entre el 50% y el 80% de tales proveedores de atención sanitaria son informales, lo que incluye a curanderos tradicionales, vendedores de fármacos y personas que han servido como aprendices de médicos, pero sin cualificación. En Bangladesh, entretanto, del 65% al 77% de las visitas son a informales. En Tailandia pueden ser hasta en el 77% de los casos; en Nigeria, hasta en el 49%, y en Kenia, hasta en el 33%.

Costa Rica, que invierte en cuidados de salud menos que el promedio global, tiene la tercera más alta esperanza de vida de América

De igual modo, se han realizado estudios para averiguar si son las clínicas privadas o las públicas las que desarrollan un mejor trabajo de atención primaria, pero no han sido demasiado exitosos en determinarlo. Unos pocos investigadores, sin embargo, han podido introducir en estos centros a pacientes fingidos, quienes se quejan ante los facultativos de estar experimentando los síntomas de una angina, o les dicen que tienen a un hijo en casa con diarrea. Después de la visita, los expertos interrogan a los falsos pacientes para poder valorar la calidad del tratamiento que el médico les ha indicado.

Los resultados son alarmantes. En la India, la consulta típica dura unos tres minutos, un cuarto de la media en los países de la OCDE. Hubo un caso en que la visita fue de menos de un minuto, sin examen, y solo con una pregunta del galeno: “¿Qué le pasa?”. Solo en el 30% de los casos se indicó el tratamiento correcto, mientras que en el 42% se prescribieron terapias innecesarias o directamente perjudiciales.

En China, un equipo dirigido por Sean Sylvia, de la Universidad Popular, envió pacientes falsos a clínicas de la provincia de Shaanxi (centro). En promedio, los profesionales emplearon 96 segundos en cada paciente, les dieron un diagnóstico correcto en el 26% de los casos y uno completamente erróneo en el 41%. No es que, en el último caso, los proveedores estuvieran demasiado ocupados. Una explicación más acertada es que muchos habían recibido poca preparación. Es llamativo que un reciente estudio hecho en Kenia con pacientes fingidos hallara que los médicos de Nairobi hacían diagnósticos “infinitamente mejores” que sus pares chinos e indios, que tenían menor preparación.

El buen ejemplo de los ticos Una de las razones por las que Brasil y Costa Rica tienen mejores sistemas de salud que otros países de similar nivel de ingresos, es su densa red de trabajadores de atención primaria bien formados. En Costa Rica, los equipos locales integrados por un médico y una enfermera realizan tres cuartas partes de las consultas. El país, que invierte en cuidados de salud menos que la media mundial (970 dólares por persona), tiene la tercera más alta esperanza de vida de América, solo por detrás de Canadá y Chile. Su tasa de mortalidad materna es menor que la de EE.UU.

En la India, la consulta típica con el médico dura unos tres minutos, un cuarto de la media en los países de la OCDE

El sistema sanitario costarricense es pequeño y bien estructurado. Confrontarlo con el de la India, que es una caótica mezcla de proveedores públicos y privados, sería improcedente. Pero, en el país asiático, mejorar el desempeño profesional de los proveedores informales a través de un entrenamiento básico no cuenta con el visto bueno de los médicos. Sería, opinan, como “formar a los ladrones para que aprendan a robar más eficazmente”.

Sucede que incluso cuando los proveedores cuentan con la preparación y la tecnología para seguir los procedimientos adecuados, no suelen hacerlo. La brecha en competencia es evidente en estudios que comparan aquello que los médicos cuentan a los investigadores sobre cómo tratarían un caso hipotético y el tratamiento que indican realmente a pacientes fingidos. En un estudio, el 74% de los clínicos indios describió el modo correcto de tratar a pacientes con angina, asma o diarrea. Pero en situaciones reales, solo el 31% actuó correctamente. La diferencia de calidad entre los proveedores privados y los públicos fue pequeña, aunque el mismo proveedor ofreció mejor servicio cuando se le pagó directamente que cuando hizo su trabajo en la medicina pública.

Los incentivos pueden ayudar… o no Por otra parte, los intentos de mejorar la asistencia primaria tienen que tomar en cuenta qué incentivos influyen en la labor del médico. Por ejemplo, en la relación doctor-paciente hay una asimetría de información: los pacientes saben que están enfermos, pero no por qué, o cuál es la cura. Ello puede empujarlos a pedir recetas de fármacos que no necesitan, y cuando los trabajadores de la salud pueden beneficiarse de ese error, a menudo lo hacen.

El problema hoy no es tanto encontrar un proveedor de asistencia sanitaria como una atención de buena calidad

En China, por ejemplo, hasta hace muy poco, los médicos frecuentemente se beneficiaban de las ventas de medicamentos con receta, lo que llevó a un desenfrenado uso de antibióticos. En un estudio con pacientes fingidos que acudieron al médico por síntomas de gripe –que no necesita antibióticos–, el 63% de los doctores recetó este tipo de medicamentos. La proporción cayó al 43% cuando los pacientes dijeron en la consulta haber leído que los antibióticos no siempre eran apropiados en esos casos, y al 12% cuando les dijeron que los comprarían en la farmacia de algún pariente.

Afortunadamente, los incentivos también pueden utilizarse para mejorar la asistencia primaria. En Ruanda, un esquema que recompensa a los trabajadores de la salud por ceñirse a las recomendaciones clínicas ha contribuido a cerrar la brecha en competencia. En Tailandia, se ofrecen incentivos económicos a los médicos que acuden a trabajar a las clínicas rurales, y un estudio efectuado en Uganda reveló en enero pasado que haberles dado información a los residentes de una aldea sobre qué debían esperar del doctor había derivado en que se prestaran mejores servicios.

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