Los más pobres, al médico, y la factura, a Nueva Delhi

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La India es un país de grandes contrastes: dispone de un programa espacial que ha colocado satélites de exploración en las órbitas de la Luna y de Marte –y con perspectivas de hacer lo mismo en torno a Venus y Júpiter en la próxima década–, pero es incapaz de evitar que mueran cada año 1,6 millones de sus ciudadanos por falta de atención médica.

El primer ministro Narendra Modi quiere corregir ahora esa situación. En febrero pasado, su gobierno aprobó el Programa Nacional de Protección Sanitaria o PMJAY –algunos medios ya lo llaman, coloquialmente, el Modicare–. El sistema se propone alcanzar a 100 millones de familias que no tienen recursos para garantizarse una atención de calidad, y les da un seguro con una cobertura anual de hasta 7.825 dólares.

El programa de salud indio cubrirá miles de enfermedades, que podrán ser tratadas en unos 13.000 hospitales públicos y privados

Que tantas décadas después de la independencia parezca que Nueva Delhi se preocupa finalmente por el bienestar de tantos millones de sus ciudadanos, puede ser, aunque demorada, una buena noticia. En el campo de la salud, la indiferencia hacia los más desfavorecidos ha sido la norma. Según explica un corresponsal de la BBC, muchos hospitales tienen una larga historia de hostilidad hacia los pobres y no reservan para estos el suficiente número de camas a que obliga la ley.

Ahora debe ser diferente, según anunció Modi el pasado 23 de septiembre en la inauguración del programa. “Nadie quiere caer enfermo o tener que ir a un hospital –dijo, citado por el Business Standard –, pero si por desgracia los pobres tienen que enfrentarse a tales circunstancias, les daremos el mejor servicio que cualquier persona rica puede pagarse en este país”. El PMJAY cubrirá miles de enfermedades, que podrán ser tratadas en unos 13.000 hospitales públicos y privados y en otros que se crearán con el tiempo.

Hospitalización, sí, ¿y atención primaria?

Detrás del PMJAY tiene que haber, forzosamente, una economía que aguante el gasto que se avecina. Con un buen pronóstico de crecimiento –del 6,7% en 2017 y el 7,3% con que se espera cerrar este año–, Nueva Delhi ha concebido un presupuesto inicial de 274,3 millones dólares para acercar la asistencia sanitaria a los más desfavorecidos.

Hay, sin embargo, un problema de cuentas: 274,3 millones de dólares no dan para cubrir a cada familia con 7.000 dólares. El Dr. T. Sundararaman, del Tata Institute of Social Sciences, dice al First Post que si las familias gastaran siquiera el 1% de la cobertura asignada a cada una, el costo para el Estado se elevaría a una cifra de 6.857 millones. “¿De dónde saldrá todo ese dinero?”, se pregunta.

El PMJAY pone el mayor énfasis en la hospitalización, pese a que los estudios muestran que solo el 4,4% de la población precisa ser ingresada en un centro sanitario

Otra de las críticas tiene que ver con la modalidad de atención sanitaria en la que pone el acento el Modicare: la hospitalización. El Dr. Sakthivel Salvaraj, ejecutivo de la Public Health Foundation of India, señala que en esto el programa tiene un gran problema de diseño. “Cualquier sistema de seguros tiene que cubrir indistintamente atención hospitalaria y la ambulatoria: así hacen países vecinos como Bután, Sri Lanka o Tailandia. Pero este programa financia solamente la hospitalización y otros gastos, pese a que los estudios muestran que solo el 4,4% de la población de la India necesita ser ingresada en un centro sanitario”.

Y está también, por último, el problema de la desregulación. Según el Dr. Sundararaman, el sistema sanitario indio es de los más desregulados del mundo, lo cual favorecerá que los hospitales privados hagan y deshagan a su antojo, bien tratando de inflar los precios con cargo al seguro, bien exagerando las dolencias para aplicar tratamientos innecesarios, fuera de toda supervisión.

Conque lo difícil, para millones de personas, no está solo en poder ser atendido, sino en que la atención sea la adecuada.

Seguros: un sistema caro

Con el programa aprobado por el gobierno indio, puede esperarse que muchísimas personas que antes dejaban pasar un dolor, o que padecían de una enfermedad a la que trataban de restarle importancia, ahora llamen a las puertas de los hospitales públicos y de los privados que hayan decidido formar parte del plan.

Pero no todos los implicados lo tienen claro: lo del dinero preocupa. La Asociación Médica India, primeramente objetó que los pagos concebidos por el gobierno para cada uno de los 1.350 procedimientos que quería ofrecer no cubrían siquiera el 30% del costo. El Ministerio de Sanidad prometió entonces una revisión al alza de esos pagos en 2019, y la Asociación dio el sí, pero advirtió que si los desembolsos no se ejecutan puntualmente, los centros sanitarios tendrán que cerrar.

Precisamente por los precios oficiales es que no todos los privados se apuntan. Según explica una fuente local al Washington Post, los modestos pagos fijados por el gobierno no atraen a los hospitales que realizan operaciones más complejas. Que en 2019 se incremente el dinero pudiera hacerles cambiar de posición.

Pero un sistema sanitario con estos condicionamientos no puede gozar de una garantía de estabilidad. El gobierno de Modi pudo haber lanzado un mensaje de confianza en el PMJAY, inyectándole más dinero desde el principio –al menos tanto como el que le suministra al alicaído pero políticamente influyente sector del azúcar, dice The Economist–, pero no lo ha hecho, y la fragilidad se palpa. La propia concepción del programa –sanidad a través de seguros– puede resultar muy costosa y menos efectiva que una asunción directa, por parte del Estado, del grueso de la estructura asistencial.

Un sistema basado en los seguros puede resultar muy costoso y menos efectivo que una asunción directa de la estructura asistencial por parte del Estado

Como ejemplo, EE.UU. La primera economía mundial, con un sistema basado en los seguros, dedica el 17,1% de su PIB a la sanidad, y aun así, 27,6 millones de personas no disponían de cobertura médica en 2016. Brasil, entretanto, menos desarrollado y con una población algo menor, destina a este sector el 8,3% del PIB, pero dispone de un Sistema Universal de Salud, al que en no pocas ocasiones acceden aquellos que cuentan con seguros privados (un 25% de la población) para vacunarse, recibir tratamientos complejos, y someterse a trasplantes o a hemodiálisis.

India, que tiene algunas centenas de millones de habitantes más que EE.UU. y Brasil, debe decidir en cuál de estos espejos se mira. Cuando tanta gente ha estado esperando por tanto tiempo al borde del camino, los experimentos no pueden darse el lujo de terminar en error.

Al otro lado del Himalaya…

China también tiene su particular problema con la sanidad: aunque su sistema es público, su diseño no favorece una atención ordenada ni un diagnóstico y tratamiento adecuados a los pacientes, y propicia la corrupción.

Un reciente reportaje del New York Times refiere que en China hay un médico generalista por cada 6.666 habitantes (la OMS recomienda hasta 2.000). La atención primaria prácticamente no existe, por lo que los ciudadanos hacen largas colas desde la madrugada a la entrada de los hospitales para ser atendidos por especialistas, a veces por cuestiones tan nimias como un dolor de cabeza o una fiebre. Proliferan así los especuladores, que se acercan a las filas para ofrecerles a los que esperan un puesto más adelante, a cambio de dinero.

Los doctores, por su parte, se ven obligados a atender en ocasiones a 200 pacientes al día (en España, un médico de familia ve a 35), y como resultado de las prisas en la atención y del hartazgo de los pacientes, se suceden episodios de violencia, en la que el personal sanitario suele llevar la peor parte (algunos facultativos han sido asesinados). El fenómeno ya tiene incluso nombre propio: yi nao, “altercados médicos”. En 2016 se reportaron unos 50.000 ataques.

 


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