La creciente demanda de servicios para la atención de ancianos
La cuestión de la ayuda a las personas mayores dependientes se agudizará a la vuelta del siglo. El envejecimiento de la población en los países industrializados, unido a factores sociales, de empleo y de sanidad, acentuará la demanda de estos servicios. No se trata sólo de vivir más, sino de vivir con mejor salud. Resumimos el punto de vista de Patrick Hennessy, publicado en L’Observateur de l’OCDE (junio-julio de 1994), a propósito de un reciente informe de esta organización (1).
En cien años, desde 1950 al 2050, la población de los países que pertenecen a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) habrá envejecido considerablemente: las personas mayores de 65 años pasarán de ser menos del 10% a más del 20% de la población. El proceso ha sido lento y escalonado en algunos países de Europa septentrional. En Suecia, por ejemplo, han hecho falta 80 años para que la proporción de personas mayores de 65 años se duplicara, pasando del 7% al 14%. En Estados Unidos bastarán 60 años para que suceda el mismo fenómeno, y en Japón, país que registra el envejecimiento más rápido, sólo harán falta 25 años.
Este cambio demográfico tendrá inevitables consecuencias en los programas sociales: habrá que gastar más en pensiones de jubilación y en atención sanitaria, mientras disminuye la población activa que financia esos programas.
Más años sin pérdida de autonomía
A esto hay que añadir otra revolución, la de la «cuarta edad», pues el grupo de personas mayores de 80 años es el que aumenta más rápido en los países de la OCDE. En el próximo medio siglo, se triplicará el número de personas con 80 años o más en Australia, Canadá y Japón. En Estados Unidos ahora viven algo menos de 7 millones; en el año 2040 serán más de 23 millones.
Pero, si los países industrializados han logrado aumentar la longevidad de su población, ¿han conseguido también conservarla en buena salud para que disfrute de esos años? El debate sobre estas cuestiones lo inició en 1980 el New England Journal of Medicine, que predijo que la esperanza de vida media alcanzaría un techo insuperable, mientras que los años con buena salud aumentarían regularmente hacia ese tope.
Los investigadores de este ámbito estiman que la predicha reducción de la morbilidad se ha cumplido sólo a medias. Como las enfermedades invalidantes afectan a partir de edades más elevadas, la duración de la vida sin pérdida de autonomía se alarga en los países industrializados. Los viejos más jóvenes gozan de mejor salud que los de antaño. Pero la otra parte de la predicción no se cumple: la duración de la vida normal no se ha estabilizado, sino que continúa aumentando. En resumen, aumenta el tiempo de vida sin pérdida de capacidades; pero la esperanza de vida media sube más rápido.
Si se confirma esta tendencia, la demanda de servicios sanitarios será mayor que la que se calculaba. Sin embargo, no se puede tampoco olvidar que los progresos médicos permitirán disminuir los efectos invalidantes de la ancianidad durante las próximas décadas. Por ejemplo, los investigadores ya han descubierto las reacciones químicas que, en el cerebro, producen la enfermedad de Alzheimer, una de las afecciones más invalidantes entre personas mayores. Si se consiguiese retrasar estas reacciones, se podría reducir la demanda de servicios sociales y sanitarios por parte de los ancianos.
Los que viven solos
Las personas más ancianas, además de crecer en número, han cambiado su sistema de vida. Siempre han vivido más o menos independientes de las generaciones más jóvenes, pero lo normal tras la muerte de uno de los abuelos era que el superviviente se instalase en casa de alguno de sus hijos.
Sin embargo, en casi todos los países de la OCDE se observa que cada vez son más los abuelos que viven solos. La tendencia es más clara en Europa septentrional y central (Dinamarca, Alemania y Suecia), donde alrededor del 40% o más de los mayores de 65 años viven solos. En el otro extremo está Japón, el país de la OCDE con más fuerte cohabitación de tres generaciones, donde, si bien se experimentan nuevas tendencias familiares, pocomás del 10% de los ancianos viven solos. En España, la proporción de ancianos que no viven con sus hijos no llega al 20%, pero el porcentaje va en aumento.
Todo lleva a pensar que cuando los ingresos, la vivienda y los comportamientos alcanzan un cierto punto, la evolución social hacia modos de vida separados se produce rápidamente, en el transcurso de dos o tres generaciones.
Viviendas que favorezcan la independencia
En lo referente a la vivienda, se necesita un cambio urgente. Las viviendas están generalmenteconcebidas bien para una pareja con hijos, bien para una o dos personas, como es el caso de los pequeños apartamentos. Para las personas ancianas se suelen edificar apartamentos que, sin embargo, carecen de las adaptaciones que son necesarias cuando los ancianos pierden parte de su autonomía.
Debería también revisarse la concepción de algunas residencias para las personas mayores. Ante el alargamiento de la vida, tal vez se podría adoptar nuevas fórmulas para que las personas más ancianas no tengan que renunciar a su autonomía. En Dinamarca y Suecia, por ejemplo, las residencias de ancianos se transforman en apartamentos que los residentes decoran a su gusto con sus muebles y pertenencias. Así pueden invitar a la familia y a los amigos a comer o participar en otras actividades como si se tratase de un apartamento «normal».
Por otra parte, a los ancianos les conviene asegurarse la asistencia en un medio ambiente protegido, pero que no presente las características que normalmente se asocian a los centros médicos para ancianos. Seguramente prefieren vivir en una casa independiente, pero en el seno de un conjunto residencial con servicios previstos para la tercera edad, en vez de en un domicilio aislado, donde deben ocuparse de las compras y faenas cotidianas, y con la compañía esporádica de una señora de la limpieza que va dos o tres veces por semana.
¿Quién los cuidará?
Algunos cambios sociales repercutirán en la capacidad de los países industrializados para ocuparse de sus ancianos. Por ejemplo, el número de mujeres en edad de cuidar de sus padres -más o menos las que tienen entre 45 y 65 años- disminuye progresivamente en comparación con las personas de más de 80 años. Y, cada vez más, las mujeres de esas edades están ocupadas con un trabajo fuera del hogar.
También sucede que los hijos son menos numerosos, pero están mejor «repartidos» que antes entre las personas mayores, ya que, con relación al principio de siglo, es mayor la proporción de personas casadas y con hijos. Por otra parte, ¿se puede decir que el aumento de divorcios hará disminuir el número de hijos capaces de ocuparse de las personas ancianas? No necesariamente. Pero para saber si el sentido del deber y la solidaridad disminuirán en esas familias no bastan las encuestas.
La creciente actividad profesional de las mujeres va a restringir la capacidad global de los países de la OCDE para «dispensar cuidados» a los ancianos. La «doble función» de las mujeres -dentro y fuera del hogar- es bien conocida. Pero parece que, cuando los hijos se independicen, la mujer se encontrará ante una nueva «doble función», la de tener un empleo remunerado y cuidar de los padres o los suegros.
A primera vista, la participación de los hombres bastaría para duplicar de golpe la capacidad de dispensar ayuda, y una buena parte del problema estaría solucionado. Pero los datos de los treinta últimos años sobre la participación del marido en las tareas del hogar no dan pie a pensar que ocurrirá. Hasta los publicitarios han renunciado en su búsqueda de «la nueva raza» de hombres.
Ayuda a domicilio
Al margen de lo que puede hacer la familia, los países de la OCDE han multiplicado su red de residencias o apartamentos para ancianos. En Suecia, más de la mitad de los mayores de 80 años reciben asistencia, y el 75% en forma de ayuda a domicilio. En Noruega, más del 50% de los mayores de 95 años -que normalmente necesitan ayuda permanente- viven en un establecimiento con asistencia médica. Sin embargo, pese al problema del paro, muchos países temen no encontrar personal suficiente para responder a la demanda de estos servicios. Algunos Estados han decidido orientar a los profesionales sanitarios hacia la atención de los más ancianos e inválidos, dejando a las familias que se ocupen de los que tienen mejor salud.
En cualquier caso, la atención sanitaria y la protección social de los ancianos en los países de la OCDE ya no son cuestiones que afecten sólo a una minoría.
Las nuevas orientaciones de la política social
En los años de crecimiento económico sostenido, los Estados gastaron alegremente para ampliar los sistemas de protección social. Pero la recesión actual tiene el efecto de multiplicar las demandas de protección y de limitar los recursos, públicos y privados, para satisfacerlas. Estas presiones, agravadas por el envejecimiento de la población, obligan a los países de la OCDE a revisar sus políticas sociales. Edwin Bell, experto de la OCDE, explica este cambio que aparece reflejado en el reciente informe sobre Las nuevas orientaciones de la política social (2).
En su origen, los sistemas públicos de protección social -pensiones de jubilación y de invalidez, seguro de paro, subsidios familiares, cobertura sanitaria- tenían un objetivo claro: cubrir una parte de la pérdida de renta que todos podemos sufrir por circunstancias independientes de nuestra voluntad. Hoy esos sistemas ocupan un lugar importante en la vida de los habitantes de la zona OCDE y juegan un papel esencial en la economía.
Sin embargo, estos sistemas de protección social deben adaptarse a la rápida evolución de la sociedad y a las limitaciones presupuestarias. Son muchos los problemas que hoy han de afrontar: crecimiento económico lento, persistencia de altas tasas de paro, envejecimiento de la población, extensión del divorcio y de las familias a cargo de un solo padre, aumento del número de niños que vivenen familias de escasa renta, degradación urbana…
De hecho, el gasto público dedicado a la política social, que en 1960 representaba como media en la zona OCDE el 13% del PIB, alcanzó el 25% en 1980. Es decir, en esas dos décadas creció dos veces más rápido que el conjunto de la economía. Esto fue posible gracias al fuerte crecimiento económico y del nivel de empleo de los años 70. Con el cambio de coyuntura económica, el aumento del paro y los crecientes déficits públicos, los gastos sociales ya no han aumentado más que el PIB. Tanto en 1985 como en 1990 representaban en torno al 27% del PIB.
¿Aumentar los ingresos o reducir las prestaciones?
El objetivo actual es conciliar los objetivos sociales de estos programas con las limitaciones presupuestarias. Los caminos por los que se busca este objetivo son diversos.
Algunos países se plantean aumentar los impuestos, aunque se trata de una medida siempre impopular y que puede obstaculizar el crecimiento económico. Otra solución consiste en reducir las prestaciones, bien sea en términos absolutos o según la evolución de la economía. Varios métodos pueden ser empleados.
En primer lugar, se puede reducir las prestaciones para todos los beneficiarios. En el caso de los gastos sanitarios u otros, se puede reducir el número de prestaciones cubiertas o bien hacer que los pacientes paguen una parte mayor del gasto. El peso del ajuste es así soportado por todos, lo que para algunas personas puede tener efectos intolerables.
Una segunda posibilidad es reservar las prestaciones para las personas que tengan menos ingresos. Esto tiene el inconveniente de los mayores gastos de gestión en los programas que han de comprobar unas determinadas condiciones de renta. Por ejemplo, en Gran Bretaña los subsidios y las deducciones fiscales por cargas familiares que están reservados a los que no sobrepasan determinados ingresos suponen, para un volumen de prestaciones dado, gastos de tres a seis veces mayores que los programas de prestaciones para la infancia abiertos a todos.
El tercer método consiste en exigir a los beneficiarios criterios de admisión más estrictos, por ejemplo, retrasar la edad de jubilación. Pero si, al mismo tiempo, los que aspiran a dejar de trabajar pueden lograrlo mediante una pensión de invalidez o una indemnización de paro, el efecto será nulo.
En fin, se pueden reducir las prestaciones netas de modo selectivo sometiéndolas en todo o en parte a un impuesto progresivo. Es decir, se las considera como renta por la que hay que pagar impuestos. Es el método más simple desde el punto de vista administrativo y quizá el más aceptable políticamente. De este modo, las prestaciones plenas van a los que tienen más necesidad, y son progresivamente reducidas a medida que se sube en la escala de rentas.
Reparto de responsabilidades
También se plantea cada vez más si, a la hora de la provisión de los servicios, la asociación de los sectores público y privado puede dar mejores resultados y reducir los costes. Uno de los medios para hacerlo es la libre elección de los servicios sociales. En Gran Bretaña, por ejemplo, los fondos públicos pueden utilizarse para adquirir en el sector privado servicios destinados a los minusválidos y a los ancianos, tendencia que se desarrolla en muchos países de la OCDE. En estos programas, pensiones de jubilación, por ejemplo, no es fácil determinar si es más ventajoso el sistema público o los regímenes privados de fondos de pensiones, y cómo deberían repartirse las responsabilidades en el futuro. Esta cuestión es muy debatida en la mayor parte de los países.
En varios campos se ve la necesidad de poner el acento en las políticas activas. Así, a fin de evitar la dependencia crónica de los beneficiarios respecto al Estado, los programas que garantizan una renta mínima deberían ir acompañados de medidas activas que obliguen a recibir una formación o a buscar empleo.
Igualmente, las políticas destinadas a mejorar la salud de los ciudadanos no deben limitarse a la mera prestación de servicios médicos. Si se compara la evolución en diferentes países, se observa que no hay una correlación sistemática entre el estado de salud y el volumen de los gastos sanitarios. Los indicadores sobre el estado de salud de la población no son mejores en Estados Unidos, Canadá o Suiza, países donde los gastos por habitante son elevados, que en otros países donde son mucho menores. Las políticas preventivas, que tratan de mejorar la salud mediante la promoción de estilos de vida sanos, pueden ser un medio de reducir al mismo tiempo los gastos sanitarios.
Programas coherentes
Las orientaciones de política social deben esforzarse también por ser coherentes. Si, por ejemplo, se toman medidas para que los cabezas de familias monoparentales no se limiten a percibir pasivamente una ayuda sino que reciban formación y busquen empleo, hay que prever al mismo tiempo sistemas de custodia de niños. También hay que evitar que las condiciones exigidas para beneficiarse de algunas ayudas no vayan en contra de otros objetivos. Así, en algunos países la ley no permite que los beneficiarios del seguro de paro trabajen a tiempo parcial o se establezcan por su cuenta. Igualmente, las dificultades para volver a inscribirse en el seguro de paro pueden incitar a los parados a rechazar los empleos de corta duración.
Desde el punto de vista de los beneficiarios, la coherencia exige a su vez un acceso simple a las distintas prestaciones. Es el caso de los desempleados, que suelen tener derecho también a toda una gama de servicios públicos (de colocación, de formación, de prestaciones a la familia…). En muchos países, al principio, los organismos públicos encargados de estos servicios estaban situados en diversos sitios y los interesados tenían que dar muchas vueltas para obtener los servicios necesarios. Desde hace algunos años, países como Alemania, Austria, España y Japón, han reagrupado estos servicios, a fin de que los parados pueden obtenerlos dirigiéndose a una única «ventanilla».
Las políticas sociales no pueden eludir la realidad de que los recursos son limitados. Y, en los próximos años, el envejecimiento de la población será un motivo importante para mejorar la protección social utilizando de modo más eficaz los recursos disponibles.
_________________________(1) Protèger les personnes âgées dépendantes: nouvelles orientations. OCDE. París (1994).(2) Les nouvelles orientations de la politique sociale. OCDE. París (1994). 133 págs. También disponible en inglés: New Orientations for Social Policy.