Un perspicaz vigilante de la Ética Médica

El legado moral de Edmund Pellegrino

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Edmund Pellegrino (1920-2013) es reconocido como uno de los máximos exponentes de la Ética Médica en nuestros tiempos. Cuadernos de Bioética (1) dedica su último número a esta figura que supo prever algunas derivas que conducen a una deshumanización de la práctica médica.

Edmund Pellegrino (1920-2013) es una autoridad reconocida en el mundo de la bioética moderna. Además de sus cerca de 600 artículos en publicaciones científicas o filosóficas, sus más de veinte libros, y sus 50 doctorados honoris causa, Pellegrino fue presidente de la Universidad Católicade América, director del Instituto Kennedy para la Ética de la Universidad de Georgetown –uno de los referentes más importantes del mundo para cuestiones bioéticas–, fundador de un centro para el estudio de la bioética clínica (que actualmente lleva su nombre) y de la revista Journal of Medicine and Philosophy.

En 2005 fue nombrado presidente del Consejo Presidencial sobre Bioética, un organismo formado por médicos y filósofos creado durantela administración Bushpara asesorar al presidente en estos temas. Además, Pellegrino siempre manifestó sus creencias católicas, y fue miembro de la Academia Pontificiaparala Vida. Esconocida su profunda amistad con san Juan Pablo II, cuyo retrato siempre presidió su mesa de trabajo en Georgetown.

La protección de la conciencia ha de ser una premisa en una actividad tan eminentemente moral como la medicina

La medicina como una vocación humanística
Hijo de inmigrantes italianos, Pellegrino tuvo que luchar contra corriente bien pronto. Su apellido conspiró contra su brillante curriculum para poder entrar en alguna de las mejores universidades del país. Finalmente lo consiguió, y tras algunos años de práctica médica en hospitales para tuberculosos –siempre dijo que allí es donde se había forjado su profundo respeto por los pacientes–, sus intereses se dirigieron hacia la enseñanza de la medicina. Juntocon otros colegas intervino muy activamente en el debate sobre cuál debía ser el programa de estudios de cualquier médico.

Fue entonces cuando empezaron a manifestarse dos de los rasgos que después serían señas de identidad de su pensamiento: la importancia de la formación moral del médico y de las humanidades. A finales de los años 70 da el paso definitivo hacia el ámbito de la bioética, o la “ética médica”, como él prefería denominarla. El detonante de este cambio fue su convicción de que la medicina es fundamentalmente una actividad moral. Solía definirla como “la más científica de las humanidades y la más humanística de las ciencias”.

El sentido de comunidad moral
El paso de Pellegrino a la bioética coincidió con el surgimiento y auge del Principialismo, la corriente de pensamiento más influyente en este campo durante el siglo XX. El término procede del libro Principles of Biomedical Ethics, publicado en 1979 por dos compañeros del Kennedy Institute: Tom Beauchamp, filósofo, y Jim Childress, experto en estudios sobre religión. Desde entonces, el debate con las teorías expuestas en este texto marcarían el pensamiento de Pellegrino.

El libro recogía los principios sobre la protección del ser humano en la investigación expuestos en el Informe Belmont (elaborado por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar y publicado unos meses antes), y los aplicaba en general a la práctica médica. Como novedad introducía un cuarto principio –además del de beneficencia, no maleficencia y justicia– no mencionado expresamente en el informe: el principio de autonomía. Con esta adición, se exponía por primera vez la idea de que la autonomía del paciente (su derecho a autodeterminarse) debía ser considerado en un primer plano en la toma de decisiones sobre los tratamientos a emplear.

Pellegrino supo captar los riesgos de subjetivización y clientelismo que las doctrinas principialistas traían a la medicina

Pellegrino intuyó pronto las consecuencias que este planteamiento podría traer a la práctica médica: el abandono de una consideración objetiva del “bien médico” en favor de una compasión mal entendida, los problemas de conciencia que esto podría originar para los médicos, y, sobre todo, la pérdida del sentido de “comunidad moral” que debe caracterizar la profesión.

La relación con el paciente, núcleo de la ética médica
Este es, de hecho, el punto central del pensamiento de Pellegrino: la medicina es una actividad eminentemente moral, con una moralidad interna que surge de la misma esencia de la práctica médica: la relación entre paciente y médico. Esta es una relación que Pellegrino denomina “fiduciaria”, porque el paciente está en una posición de desventaja respecto del médico, a quien se confía. En un médico íntegro, con conciencia, esta fragilidad biológica y psíquica del paciente cristaliza en una verdadera obligación moral de cuidarle.

El médico ha de estar siempre guiado por el mejor interés del paciente, por eso nunca puede servir en primer lugar los intereses de la empresa, ni sus propios intereses, ni siquiera los del Estado. Por el mismo hecho de lo que significa estar enfermo, el médico está atado moralmente con el paciente y, en sentido amplio, con la sociedad: esta le autoriza a hacer determinadas invasiones en la privacidad de los enfermos a cambio de un compromiso moral para sanar.

No obstante, esto no significa que el médico deba proceder siempre tal y como exige el enfermo: primero porque siempre debe obedecer a su propia conciencia, y segundo porque la autonomía podría comprometer el que debe ser el primer principio de actuación: hacer lo mejor para el paciente. Pellegrino rescata así la primacía del principio de beneficencia, por encima del de autonomía.

La autonomía del paciente no significa que el médico deba proceder siempre como exige el enfermo

La autonomía y el bien del enfermo
Como explica Manuel de Santiago en uno de los artículos de la revista, Pellegrino establece las diferencias entre el concepto clásico de “bien” y la interpretación moderna. “Los modernos interpretan el bien en términos de ‘derechos’, de manera que el bien para con uno mismo es el derecho a definir el propio bien, una autodeterminación pura y simple, solo limitada por el derecho de los demás a hacer lo mismo”. En la visión clásica, “el bien es intrínsecamente bueno porque su realización humaniza al agente que lo lleva a cabo, ennoblece su naturaleza humana, lo que hoy diríamos su naturaleza humana. En el caso de las decisiones médicas, el bien del enfermo puede conocerlo el médico antes de proceder a una decisión o a una propuesta de decisión, y como tal acción buena es un ‘deber’ para él proponerla”.

La caracterización de la medicina como una actividad moral le lleva al concepto de “virtud”, tan contracultural en el ambiente médico del momento. Esta fue otra de las críticas de Pellegrino: la especialización había provocado que los médicos olvidaran el concepto de “comunidad moral”, atentos solo a los avances técnicos en sus respectivas especialidades.

Además, Pellegrino también atacó duramente la concepción mercantilista de la medicina. Lanaturaleza moral de la medicina exige que no se deje solo en manos de mecanismos de libre mercado. En caso de que sea necesario recortar gastos, la primacía del bien del paciente debe ser la guía.

Una jerarquía de bienes
Para concretar el principio de beneficencia, y facilitar su aplicación a la práctica médica, Pellegrino desarrolló un sistema jerárquico de “bienes del enfermo”, basado en el estudio antropológico del ser humano.

El primer nivel es lo que denomina “bien supremo”, que exige respetar las creencias más profundas del paciente, sean religiosas o no; en este nivel, como en los tres restantes, existe un límite: la conciencia del propio médico. El segundo nivel es el del “bien del paciente”: la libertad de tomar sus propias decisiones. Para Pellegrino esto consiste no solo en ofrecerle las posibilidades y abandonarlo, sino en instruirlo, acompañarlo y asegurarse de que toma sus decisiones sin ningún tipo de coacción. El tercero es el “bien particular”, lo que en esas determinadas circunstancias más conviene al enfermo. Por ejemplo, el médico debe buscar que el anciano con hipertensión obtenga el mayor bien ante el dilema de afrontar una dieta sin sal, y perder calidad de vida, o no hacerlo; para ello es imprescindible conocer las circunstancias concretas del paciente, y sus expectativas vitales.

En último lugar está el “bien médico”, el criterio objetivo y técnico dado por el médico. Es significativo que Pellegrino lo coloque en último lugar, dando a entender que la “profesionalidad” del médico no consiste solo en la precisión de sus diagnósticos o en el conocimiento de los últimos recursos técnicos disponibles, sino sobre todo en la humanización del trato con el paciente.

La protección de la conciencia
Pellegrino supo captar los riesgos de subjetivización y clientelismo que las doctrinas principialistas traían ala medicina. Quizápor eso, y por la fuerte secularización de la sociedad, convirtió la defensa de la conciencia en uno de sus temas predilectos.

Si el primer axioma de la ética, sea cual sea la postura concreta al respecto, es hacer el bien y evitar el mal (“solo el sociópata amoral –señala Pellegrino– escapa a la ‘presión’ de la conciencia”), la protección de la conciencia ha de ser una premisa en cualquier actividad, y más en una tan eminentemente moral comola medicina. Sinembargo, argumentaba Pellegrino, el pluralismo moral ha provocado una secularización que amenaza la libertad: dado que ninguna moral es aceptada por todos, ninguna debe ser dominante.

Esto puede evitar enfrentamientos civiles, pero crea genuinos conflictos de conciencia. Además, dificulta el consenso sobre los valores morales de la medicina, que, como señala Pellegrino, “se está limitando progresivamente a la competencia técnica, no hacer ningún daño y proteger la confidencialidad”.

Este empobrecimiento del concepto de moralidad fue uno de los signos de los tiempos que Pellegrino supo detectar, y contra los que se enfrentó. Significativo de esta tendencia es el hecho de que el Consejo Presidencial de Bioética fuera sustituido en 2009 porla Comisión Presidencialpara el Estudio de Temas Bioéticos, que Obama presentó como un organismo que en vez de guía filosófica ofrecería “sugerencias políticas prácticas”. Amy Gutmann, experta en ciencias políticas, sustituyó a un médico y bioeticista como Pellegrino.

Con todo, la figura y la obra de Pellegrino quedan como testigos del intento por re-humanizar la medicina, en una época caracterizada por el relativismo y el pensamiento débil.

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(1) Cuadernos de Bioética. Nº 83. Vol. XXV, 1ª 2014.


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