Los médicos reconocen el retraso en la difusión de los cuidados paliativos
Amsterdam. El desarrollo de la medicina paliativa en Holanda está replanteado el recurso a la eutanasia. Hay médicos que la practican menos y que se lamentan de no haber podido contar antes con estos conocimientos. Sin estar en contra de la eutanasia, les satisface, sin embargo, estar mejor equipados para aliviar el dolor de sus pacientes. Al gobierno le ha molestado que los médicos reconozcan el retraso de Holanda en los cuidados paliativos, si bien para muchos de ellos es solo un recurso más en vez de una alternativa a la eutanasia.
«La medicina paliativa se ha puesto en marcha en Holanda con cierto retraso. La habíamos frenado, ¿por qué no reconocerlo? Teníamos que haber empezado antes. Lamentamos no haber tenido conocimientos para aliviar los síntomas y para ofrecer apoyo psicosocial al paciente terminal y a sus familiares. Ahora van aumentando los conocimientos y, aunque muchos médicos siguen cursos, todavía no se puede decir que sean del dominio de todos». El que habla es Willem Budde, uno de los médicos de cabecera que forma parte de la SCEA (un organismo de apoyo y consulta para la eutanasia en Amsterdam). Este grupo fue la punta de lanza de quienes empezaron a practicar la eutanasia, y ahora expresa sus reservas junto con algunos colegas.
No consideraban otras alternativas
Lo que la crítica internacional había reprochado a Holanda -que la falta de conocimientos de medicina paliativa había disparado la petición de la eutanasia- lo empiezan a reconocer ellos mismos. «Por haber centrado la atención en la eutanasia, no habíamos considerado otras alternativas», afirma el doctor Willem Budde. Y su colega Ruben van Coevorden añade: «Por ignorancia, se ha recurrido a la eutanasia con pacientes a quienes se les podría haber ofrecido mejor calidad de vida».
Sin llegar a descartar la eutanasia, los conocimientos de medicina paliativa han hecho cambiar la actitud de los médicos ante pacientes terminales. «Sin duda ha cambiado nuestra actitud», dice Budde. «Yo no me arrepiento de las veces en que he practicado la eutanasia, pero en un par de casos hubiera obrado de otro modo. También es posible que haya cambiado con los años, ya tengo 53. Si ahora un paciente me dice: doctor, esto es insoportable, me pongo en guardia. Parece que ahora tenemos que convencer a los pacientes de que su sufrimiento no es insoportable. Trabajo en un servicio de asesoramiento de medicina paliativa para otros médicos de cabecera y soy miembro de un grupo regional de estudio de cuidados paliativos. Estos conocimientos me están devolviendo la confianza en mí mismo. Como médico, tengo más que ofrecer. Esto puede retrasar o incluso evitar la petición de eutanasia, pero es el paciente quien decide».
Las reservas de los médicos
Un reportaje publicado recientemente en el NRC Handelsblad, vespertino liberal, sacó a la luz las reservas sobre la práctica de la eutanasia entre los profesionales desde que conocen la medicina paliativa. Los médicos entrevistados eran miembros de la citada asociación SCEA.
En la primavera de 1999, la ministra de Salud Pública, Els Borst, reservó 3,6 millones de euros para formar a los médicos consultores. Su función es asesorar a los colegas que se encuentran ante una petición de eutanasia, y además obtener la segunda opinión sobre el caso, requisito previsto por la ley.
La doctora Joke Groen-Evers, médico de cabecera, explica ahora su nuevo enfoque al NRC Handelsblad: «Antes pensaba que siempre tenía que hablar de la posibilidad de la eutanasia si el paciente era incurable y ya no le podía ofrecer ningún tratamiento. Si no, él no se atrevería a hacerlo. ¿Qué ocurría? Que nueve de cada diez pedían la eutanasia. Desde que he profundizado en la medicina paliativa, ya no nombro la eutanasia y el resultado es que nadie me la pide».
El nivel de lo insoportable
Entre los requisitos para que la eutanasia no sea un delito está que el médico no pueda ofrecer al paciente una alternativa razonable y que su dolor sea insoportable. Sobre este punto comenta otro de los médicos de cabecera, Nico Mensing van Charante: «Sin conocimientos de medicina paliativa, que no cura sino que alivia el dolor, no se podía cumplir tampoco con el requisito de saber si la situación era insoportable».
Ben van Dijk, médico de cabecera, afirmaba en un programa televisivo que él se ha especializado en Inglaterra en medicina paliativa y que ahora puede evitar por lo menos que haya pacientes que sufran de un modo insoportable por ignorancia de los remedios existentes. También él tuvo que buscar en el extranjero lo que no podía estudiar en Holanda.
En abril de este año aprobó el Senado la ley que legaliza la eutanasia, y el pasado septiembre los partidos PvdA, socialista, y un pequeño partido protestante presentaron una moción en la que pedían al gobierno que se reforzase la enseñanza de medicina paliativa. Esta reacción está dando sus frutos. «Parece como si entre los médicos de cabecera hubiese empezado una corriente contra la eutanasia», afirma Bernardina Wanrooy, de la cátedra de medicina general del Hospital Académico de Amsterdam. Wanrooy desarrolla material de estudio para los grupos de medicina paliativa, 25 repartidos por todo el país, en los que participan 130 médicos.
Exigencias del paciente
Uno de los motivos en la nueva actitud de los médicos es que «los pacientes ya no piden sino que exigen el derecho a la eutanasia. Esta nunca fue la idea originaria de la ley», constata Wanrooy. Con la alternativa de los cuidados paliativos, la situación cambia. Cuando el doctor Ruben van Coevorden se encuentra ante un enfermo que pide la eutanasia, le responde: «Respeto su deseo, pero ¿me permite primero aliviar su dolor? A menudo ya no se repite la petición de eutanasia».
Sin duda, esto supone una mayor dedicación del médico. Según Joke Groen-Evers, el médico debe anticiparse a lo que va a pasar, tratando de aliviar el dolor. «Esto exige apoyar mucho al paciente. En la fase terminal, tienen mi número de móvil y las dos últimas semanas no dejo la ciudad. Para ofrecer un buen cuidado paliativo hay que saber más de calmantes y de la posibilidad de erradicar el dolor. Durante años realmente no he tenido los conocimientos adecuados para juzgar si el dolor era insoportable, condición requerida para la eutanasia legal».
La experiencia del Dr. Budde es que «aplicar la eutanasia es horrible y lo seguirá siendo, aunque me alegro de que la ley me ofrezca la posibilidad en algunas situaciones. Tienes que pensar en cada caso si es aplicable la eutanasia».
El doctor Budde ilustra sus palabras con un caso: «El verano pasado un colega me pidió consejo sobre un paciente con cáncer de intestino y metástasis en el hígado y los pulmones. Había firmado ya tres declaraciones pidiendo la eutanasia, y su mujer estaba de acuerdo. Mi colega tenía la impresión de que su paciente actuaba algo confuso y, sobre todo, de que en su situación, todavía le podía ofrecer calidad de vida. Le costó aceptar el tratamiento, pero finalmente accedió: todavía vive. Confío en que en este tiempo le hayamos ofrecido algo de calidad de vida».
Ignace Schretlen, médico de cabecera, que como todos los anteriores no actúa movido por principios religiosos, afirma que poner fin a una vida no es un acto médico, actitud que le ha provocado el rechazo de otros colegas. Este médico se pregunta por qué en Holanda el desarrollo de la medicina paliativa no se impulsó a la vez que el debate sobre la eutanasia. Aunque, añade, «incluso aunque se rodee al moribundo del máximo de cuidados paliativos, nunca desaparecerá el dolor de este proceso. Esta es una realidad que debemos y podemos atrevernos a aceptar».
Guus Verhoeff, médico de cabecera en un barrio del sur de Amsterdam, no se deja intimidar por la insistencia de los pacientes, reflexiona con ellos. Habla de la gran ayuda que le ofrece el servicio de asesoramiento llevado por el grupo de medicina paliativa que funciona desde este verano en Amsterdam. Ahí acude en horario laboral con preguntas sobre dolores o angustias de sus pacientes, o llama a Utrecht donde existe otra línea que está día y noche a disposición de los médicos de cabecera de todo el país.
Control social
Las declaraciones de los médicos han incomodado a la ministra de Salud Pública, Els Borst, que ha reaccionado diciendo que «la eutanasia es un final digno en el curso de una enfermedad en que la medicina paliativa ya habrá ocupado un lugar importante». También afirmó que ni la eutanasia es un derecho del paciente ni una obligación para el médico, sino que se trata de llegar a una decisión consensuada. Y los médicos entrevistados en el reportaje del NRC Handelsblad exigieron luego una rectificación para precisar que no están en contra de la eutanasia, sino que lamentan no haber conocido antes la medicina paliativa.
Willem Budde, a pesar de su nueva visión, seguirá siendo consultor en SCEA: «Mi meta es que la consulta se haga en una fase anterior del proceso. Ahora los médicos consultan cuando el paciente ya ha pedido la eutanasia y el médico está de acuerdo. El médico tiene que informarse antes de muchas cosas, por ejemplo, si existen alternativas razonables, o preguntar al paciente qué hace que su dolor sea insoportable, de qué espera que le libere la muerte. Y así, el consultor, junto con el médico que trata al paciente, pueden ver cómo aliviar los síntomas».
No obstante, el doctor Budde tiene claro que él no pediría para sí mismo la eutanasia: «Quizá es la esperanza de que no llegue a hacer falta. Pero sobre todo, como médico, sigo pensando que hacer morir a alguien es algo raro, desagradable, y que todo médico siente aversión a ello. Quieres ayudar a alguien y lo único que puedes hacer es procurarle la muerte. Cada vez me resisto más a aplicar la eutanasia, y si lo puedo evitar, mejor. Hay colegas que dicen que no es un acto médico, y a lo mejor en el futuro pienso yo también así. Quizá cuando cumpla los 60, si viene un paciente pidiendo la eutanasia, le diga: como usted quiera, pero no cuente conmigo».
Carmen Montón«Cest la vie», una película sobre los cuidados paliativos
Máster en Medicina paliativa
En enero próximo arrancará en la Universidad Autónoma de Madrid la octava edición del «Máster en Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer», que dirige el Dr. Manuel González Barón, jefe del servicio de coordinación oncológica del Hospital Universitario La Paz y profesor de la Facultad de Medicina de dicha Universidad.
La iniciativa tiene como objetivo la formación de profesionales sanitarios para la atención integral de enfermos terminales. Dirigido a licenciados en Medicina o Psicología, el máster tiene una duración de dos años, con una carga de 500 horas, que se distribuyen entre clases teóricas (120), formación práctica (240), talleres (80) y otras actividades (60). La formación práctica se distribuye en dos bloques: uno en una unidad hospitalaria de medicina paliativa y otro en un equipo de asistencia domiciliaria. La matrícula asciende a 3.900 euros.
La oncología básica, las complicaciones de la quimioterapia y la radioterapia, las urgencias más frecuentes, el tratamiento del dolor, el control de otros síntomas, los aspectos específicos del enfermo terminal, los aspectos psicológicos y sociales, los aspectos éticos, y los modelos de organización, docencia e investigación son los 10 módulos temáticos del contenido teórico de este máster.
En España existen otros máster similares, entre los que cabe citar el de la Universidad de Valladolid; otro impulsado por el Instituto Catalán de Cuidados Paliativos y la Universidad de Barcelona; y el que tiene lugar en Sevilla, bajo los auspicios de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios y la Universidad de Comillas. ACEPRENSA.