La Organización Mundial de la Salud ha publicado el Informe sobre la Salud Mundial 2000 (1), donde por primera vez se comparan los sistemas sanitarios de los 191 países miembros de la organización. El informe examina a todos los países conforme a cinco indicadores; les pone nota; calcula la media y, al final, clasifica los países por orden de mejor a peor sanidad. Hasta ahí, matemáticas. Pero se han introducido criterios ideológicos (cierta preferencia por los sistemas públicos) en el cálculo de la nota final.
Brad Evenson advertía a los lectores canadienses del National Post (21-VI-2000) que no se preocuparan por que el sistema sanitario de Canadá haya quedado en el puesto 30 del mundo según la Organización Mundial de la Salud (OMS). «Otra anécdota más del azote estadístico», decía. Pero parece que no le sentó nada bien que la buena reputación de la sanidad de su país quedara en entredicho. El sistema sanitario de Canadá está por detrás incluso de los de Marruecos, Colombia, Omán y Chipre. En tono irónico, el comentarista añade que podría haber sido peor: Estados Unidos ocupa el puesto 37. Y se lamenta de que no se hayan medido los sistemas sanitarios en función de las listas de espera, el equipamiento médico o el número de especialistas. Aspectos en los que Canadá hubiera quedado sin duda por delante de Marruecos…
Pero no se trataba de destapar los paraísos clínicos, sino de comparar los sistemas sanitarios de los países de la OMS, exclusivamente a través de ciertos indicadores. Si Canadá hubiera quedado por detrás de Colombia o Marruecos en «esperanza de vida sana» (uno de los indicadores), los responsables tendrían motivos para preocuparse, con el dinero que se gastan. Pero como Colombia es el número uno en «distribución justa de la financiación de la sanidad entre la población» y no hay muchas «diferencias de salud» entre los marroquíes ricos y pobres, al final, ambos países quedan por delante de Canadá. Ya se ve que esos resultados pesan más en la media final.
En el fondo, el ranking final -una suerte de media ponderada de los indicadores- es lo de menos. Lo interesante es poder comparar los mismos aspectos sin necesidad de correcciones. Salvo las ideológicas, claro.
Cinco indicadores
El estudio compara los sistemas sanitarios de los 191 países miembros de la organización a través de cinco indicadores:
– Nivel de salud global de la población. El nivel está determinado sobre todo por el índice de Disability Adjusted Life Expectancy (DALE) o esperanza de vida sana. El indicador pondera los años de enfermedad de acuerdo con la gravedad del mal y los resta a la esperanza de vida general. El resultado da cuenta de los países donde se vive más tiempo disfrutando de buena salud.
– Distribución de la salud entre los habitantes, que mide las diferencias de salud entre ricos y pobres.
– Capacidad de respuesta del sistema sanitario. Es una mezcla del funcionamiento general de la sanidad y de la satisfacción del paciente. El indicador incluye el respeto a la dignidad del paciente (derecho a la confidencialidad, autonomía de la persona y sus familiares para decidir acerca de su salud, etc.); la orientación al paciente (celeridad de la atención médica, acceso a redes de apoyo social durante los tratamientos, calidad de las instalaciones y posibilidad de elegir el proveedor), y la disponibilidad de recursos. Este quizás sea el indicador más difícil de medir.
– El reparto de esa respuesta según el nivel económico de las personas.
– Distribución del coste sanitario entre los ciudadanos.
Los indicadores elegidos representan solo algunas funciones de los sistemas sanitarios, aunque es cierto que son más ilustrativas que la simple comparación del gasto sanitario o de la distribución geográfica de los centros sanitarios. Además, permiten comparar la eficacia de las políticas sanitarias que se aplican en cada país y advierten a los gobiernos de lo que funciona y lo que no.
El primero de futuros informes diferentes
Gro Harlem Brundtland, directora general de la OMS, asegura en la introducción del informe que «nuestras recomendaciones deberían fundamentarse en los hechos más que en la ideología». No obstante, hay que advertir que, aparte de lo complicado que resulta obtener algunos datos, el método de evaluación de este primer informe castiga a los países cuyos ciudadanos pagan más de su bolsillo; a los países con más diferencias de salud entre sus habitantes («menos igualdad» entre ricos y pobres); y a los que tienen la «esperanza de vida sana» más baja.
Primer ejemplo de mala nota. Canadá gasta cerca de 1.800 dólares por persona y año en sanidad; Gran Bretaña, 1.200 dólares. Sin embargo, la proporción que sale del bolsillo de cada ciudadano es más alta en Canadá que en Gran Bretaña. En el informe, Canadá solo es «peor» que Gran Bretaña en dos de los cinco resultados: «distribución de la salud entre los habitantes» y «distribución del coste sanitario». Suficiente para que Canadá ocupe el puesto 30 en el ranking final y Gran Bretaña, el 18.
Segundo. Hay casi unanimidad en que no existe relación directa entre gasto sanitario y mejor salud de la población. Los aires apuntan a mejorar la estructura y organización del sistema sanitario, más que a inyectar dinero a discreción. No obstante, Estados Unidos gasta más que nadie en sanidad y es el número uno en «capacidad de respuesta del sistema sanitario» a los asegurados. Según The Economist (24-VI-2000), la razón del puesto 37 está en que el informe considera que debería haber, precisamente, muchos más asegurados. 44,3 millones de estadounidenses (16,3% de la población) carecen de seguro médico.
Y tercero. Colombia, puesto 74 en DALE y 93-94 en «distribución de la capacidad de respuesta del sistema sanitario», ocupa el puesto 22 en la tabla final -por delante de Estados Unidos, Canadá, Suecia y Alemania-, gracias a un brillante número uno en «distribución de la carga financiera entre la población». Es decir, gracias al esfuerzo de los últimos años por reformar la Seguridad Social y dar cobertura a los más pobres.
Varios expertos prevén que la OMS cambiará en futuras ediciones los criterios de selección de los indicadores, la manera de conseguir los datos y la ponderación de resultados para evitar errores o, al menos, resultados menos comprensibles.
El informe aclara que este indicador no mide el total de dinero destinado a sanidad ni cómo se utiliza, sino únicamente la distribución entre las personas según sus ingresos. Visto así, los países con la distribución de la carga financiera «menos justa» son Sierra Leona, Birmania, Brasil, China, Vietnam, Nepal y Rusia.
La situación de Rusia en los últimos puestos se debe a que tras la crisis económica de comienzos de los noventa, se ha reducido el presupuesto público destinado a la salud y los pacientes han tenido que aumentar la contribución de su bolsillo. En general, el informe afirma que los países que gastan menos de 60 dólares anuales por persona no logran que la población tenga acceso a buenos servicios de salud.
Los países «castigados» por los criterios de evaluación de la OMS no se han quedado indiferentes con los resultados. Quien más, quien menos ha hecho sus cábalas para justificar «qué hacemos en ese puesto de la tabla». Aunque, en general, y después de descargar adrenalina, nadie niega que la nota de la OMS recuerda a todos que todavía se puede hacer mejor.
Remedios del informe
La OMS apuesta por el «pre-pago», ya sea en forma de cuotas, de impuestos o de cotizaciones a la seguridad social, para ampliar la cobertura de la sanidad pública. En otro caso, los pacientes de países como la India tendrán que pagar de su bolsillo el 80% del gasto sanitario que provocan, cuando el promedio de gasto privado en los países industrializados es del 25% (excepto en Estados Unidos, que llega al 56%). El informe constata que «los pobres gastan en sanidad un mayor porcentaje de sus ingresos que los ricos».
Robert B. Helms, director del departamento de investigación de política sanitaria del American Institute for Public Policy Research (Washington), opina que esta conclusión confunde sanidad pública con igualitarismo (The Wall Street Journal, 29-VI-2000). Afirma que la mayoría de las personas están dispuestas a pagar impuestos para cubrir las necesidades de quienes no pueden permitirse demasiados gastos en sanidad . Sin embargo, critica que el informe no reconozca los efectos positivos del mercado en el sector sanitario, como la reducción de precios como consecuencia de la competencia o la posibilidad de elegir de los pacientes. Y asegura que aunque la sanidad puede quedar al margen del mercado en algunos aspectos, no debería desafiar las leyes de la economía.
_________________________
(1) World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. OMS. Ginebra (2000). 215 págs. 15 FF.