Roger Dean Feldman, catedrático de Economía de la Salud

"El modelo sanitario europeo no es mejor que el norteamericano"

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Roger Dean Feldman, catedrático de Economía de la Salud

El sólido armazón del Estado del Bienestar empieza a resquebrajarse en Europa. Una de las grietas importantes se debe al creciente peso de los gastos sanitarios. Para contenerlos, se están revisando muchos criterios sobre la asistencia sanitaria: cómo financiarla, qué papel corresponde al sector público y al privado, qué prestaciones deben ser o no gratuitas... En Estados Unidos, la financiación es también el lado más oscuro de la reforma sanitaria del presidente Clinton, que pretende extender el seguro médico a todos los ciudadanos. Roger Dean Feldman, consultor del Grupo de Asesores Económicos del Congreso de Estados Unidos y catedrático de Economía de la Salud de la Universidad de Minnesota, es un buen conocedor de los factores que están en juego en la reforma.

Feldman, que ha estado en Madrid para dar una conferencia en la Fundación NatWest sobre la economía de la salud, cree que los cuidados médicos no pueden perder de vista los criterios de rentabilidad.

La reforma Clinton

- ¿Podría resumir en qué consiste la reforma sanitaria del presidente Clinton?

- Va a implantarse un sistema para asegurar la asistencia sanitaria a los 255 millones de estadounidenses. En estos momentos, existen 37 millones de ciudadanos sin ningún tipo de cobertura sanitaria. Muchas de estas personas no aseguradas tienen menos de 65 años y sueldos bajos. En este amplio grupo se encuentran muchos jóvenes.

En comparación con los sistemas actualmente vigentes en Canadá y Gran Bretaña, basados en una sola organización, en los Estados Unidos se aprovecharán las organizaciones ya existentes. En nuestro país, normalmente los seguros médicos van unidos al puesto de trabajo. El plan quiere garantizar la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos, también a los ancianos y a los pobres, que estarán cubiertos por seguros pagados por el Estado. Ahora mismo son atendidos sólo si acuden a los servicios de urgencia de los hospitales.

El cambio principal es que la reforma Clinton obliga a los empresarios a pagar el 80% del coste del seguro médico de todos sus empleados que trabajen más de diez horas semanales. El 20% restante lo deberán pagar los trabajadores. Las grandes empresas -las que ahora cubren voluntariamente el 100% del seguro de sus empleados- podrán acogerse a la ley y empezar a pagar tan sólo el 80%. Esto perjudicará a sus empleados, que deberán hacerse cargo del 20% restante. En cambio, las pequeñas y medianas empresas, cuyos empleados ganen poco dinero, recibirán una ayuda gubernamental para pagarles el seguro médico. Los trabajadores por cuenta propia, con bajos niveles de renta, también obtendrán ayudas estatales.

- ¿Qué se entiende en Estados Unidos por bajo nivel de renta?

- Es un tema debatido. Porque de la fijación de un nivel mínimo dependerá que muchas personas paguen más o menos por disfrutar de un seguro médico. En Estados Unidos el "umbral de pobreza" está fijado en 12.000 dólares al año (alrededor de 1.700.000 pesetas), para una familia de cuatro miembros. Si lo comparamos con España, esta cantidad es alta, pero los americanos reciben menos servicios públicos.

Competencia entre hospitales

- ¿Quién proporcionará la asistencia sanitaria en Estados Unidos?

- Un sistema de seguro médico se puede establecer de diversas maneras. Así, por ejemplo, en el Reino Unido el Gobierno es el "propietario" del sistema sanitario. En Canadá vige un sistema privado financiado por los poderes públicos. En Estados Unidos se mantendrán los sistemas privados, pero teniendo en cuenta la llamada política de "managed competition" (competencia organizada). Las empresas negociarán con los aseguradores para obtener la mejor cobertura de sus empleados al mejor precio.

Los centros sanitarios menos competitivos, al no ser elegidos por la población, acabarán desapareciendo. Los hospitales privados que mejor funcionen recibirán más recursos; los que peor funcionen, obtendrán menos. La Ley de Seguridad Sanitaria permitirá que sean los consumidores los que elijan su seguro médico, aquel que crean que les dará los mejores servicios. Siguiendo con el ejemplo de los hospitales, el Gobierno establecería un plan de contratación y el hospital cuya oferta sea mejor, considerando la relación calidad-precio, ganará la licitación. Los hospitales que consigan pocas licitaciones, o se vuelven más eficientes o tendrán que cerrar.

- ¿Qué puntos de la reforma le parecen más positivos?

- Uno de sus principales aciertos es que la nueva reforma de la Sanidad está basada en el sistema ya existente en los Estados Unidos. Pero ahora cubrirá a todos los ciudadanos. Parece que el plan cuenta con el respaldo de la mayoría de los norteamericanos. Según las últimas encuestas, el 60 por ciento de la población estaría dispuesto a pagar más impuestos si mejora la asistencia médica.

Otro aspecto positivo se refiere a la atención sanitaria de las familias: se pretende que una buena parte de los nuevos médicos se dediquen en los cinco primeros años de su ejercicio profesional a la medicina familiar y pediátrica. También se incluyen las vacunas infantiles, la revisión periódica de los bebés y una mamografía a las madres cada dos o cinco años, según el criterio del médico.

¿De dónde saldrá el dinero?

- ¿Por qué es necesaria la reforma de la asistencia sanitaria?

- Independientemente de las modificaciones que introduzca el Congreso, puedo decirle que nuestro sistema sanitario es demasiado grande y complejo. Clinton, cuando el pasado 23 de septiembre presentó su reforma, calificó el actual sistema como "el más caro, el más derrochador, el más burocrático y el más ineficaz del mundo".

La realidad es que los gastos sanitarios se han triplicado en la última década. Actualmente, Estados Unidos dedica a sanidad el 14% del Producto Interior Bruto (PIB) y las últimas previsiones apuntan que en el año 2000 será más del 17%. También los gastos sanitarios por familia han crecido mucho. Si en 1980 suponían lo equivalente a 334.000 pesetas anuales, este año representarán 1.013.000 pesetas y, para el 2000, la cantidad será de 1.820.000 pesetas.

GASTOS DE SANIDAD (1991)ESPERANZA DE VIDA AL NACER (1991)PAISES% del PIBPor habitante en $ PPA *MujeresHombresAlemania8,51.65979,072,6Australia8,61.40780,073,9Austria8,41.44879,272,6Belgica7,91.37779,172,4Canadá10,01.91580,473,8Dinamarca6,51.15177,772,0España6,784880,373,2Estados Unidos13,42.86778,872,0Finlandia8,91.42679,371,4Francia9,11.65081,173,0Grecia5,240478,974,1Irlanda7,384577,071,0Islandia8,41.44780,375,7Italia8,31.40880,073,5Japón6,61.26782,176,1Luxemburgo7,21.49477,970,6Noruega7,61.30579,873,4Nueva Zelanda7,61.04778,372,4Países Bajos8,31.36080,374,0Portugal6,862477,970,9Reino Unido6,61.04378,873,2Suecia8,61.44380,474,8Suiza7,91.71380,974,0Turquía4,014268,464,1* PPA: Las paridades de poder adquisitivo son tipos de conversión monetaria que eliminan las diferencias de niveles de precios entre los paises.Fuentes: "Eco-santé OCDE", OCDE, París, 1993; "Les systèmes des santé des pays de I'OCDE: faits et tendances, 1960-91", OCDE, 1993.

- ¿Le parece realista la financiación de la reforma del sistema de sanidad propuesta por Clinton?

- No, con algunos matices. La reforma va a costar unos 350.000 millones de dólares durante los próximos cinco años. Ahorrará dinero en algunos aspectos. Según el presidente, a medio plazo, el Estado economizará decenas de millones de dólares. Pero, por lo menos, se necesitará dinero adicional para cubrir a esos 37 millones que no están asegurados y la Administración no ha explicado todavía de dónde saldrá ese dinero. Habrá impuestos mayores sobre el tabaco y las bebidas alcohólicas, pero no será suficiente.

— ¿Cuáles pueden ser los efectos de la reforma sanitaria sobre el empleo?— Lo importante de esta reforma es la obligatoriedad para los empresarios de pagar al menos el 80% del importe medio de las primas del seguro médico de sus empleados y proporcionar cobertura familiar para los casados. El coste de la reforma no se verá en los presupuestos públicos, sino en los de las empresas. Los economistas piensan que esto se notará, básicamente, en los sueldos de los trabajadores. Repercutirá negativamente en su nómina, ya que el empresario tiene que pagar una cuota que a menudo antes no satisfacía. Además, los empleados tendrán que pagar con su sueldo el 20% de la prima del seguro. Repercutirá más en el caso de las personas que estén ganando el salario mínimo, que es de 4,25 dólares por hora. El coste del seguro es muy alto: cuesta unos 1.800 dólares anuales por persona y 4.200 dólares por familia. Sospecho que habrá más paro entre este tipo de trabajadores. Los autónomos tendrán que costearse íntegramente su seguro, pero podrán deducirlo por completo del impuesto sobre la renta. Ahora sólo es deducible el 25%.¿Empresarios o médicos?

- Estados Unidos dedica el 14% del PIB a sanidad y, en cambio, existen 37 millones de personas sin seguro médico, cosa que no ocurre en Europa con tan sólo el 7% del PIB. ¿Es que el sistema de Seguridad Social europeo es mejor que el americano?

- En mi país, 6 de cada 7 personas tienen un seguro médico. El modelo europeo tiene un grave problema con las listas de espera, lo que no ocurre en Estados Unidos. Las esperas provocan, además de la irritación del enfermo, unos costes tanto para la salud como para el propio sistema sanitario. Calculando estos costes, yo no me atrevería a decir que el modelo europeo sea mejor que el americano. Cada sistema debe buscar una manera de solucionar el problema de que las personas que están aseguradas utilizan los servicios de salud como si fueran gratis. En Estados Unidos se emplean excesivos cuidados médicos, porque la gente que sí está asegurada suele aprovecharse demasiado.

- Una gestión sanitaria más eficaz es algo que todos reclaman. ¿Pero quién debe ser el gestor: el empresario o el médico?

- En principio, los médicos desempeñan un papel muy importante en la gestión de los hospitales. La medicina se juzga según el coste y el beneficio del tratamiento. Si un paciente va al médico, el doctor tiene que decidir cuál es el tratamiento más eficaz y rentable y, a medida que se institucionaliza esto, los médicos son las personas más adecuadas para decidir cómo debe funcionar. También para controlar la calidad. En cambio, los médicos no son los mejores profesionales para administrar los hospitales porque son complejos muy grandes y, por eso, debe ser un empresario quien lo gestione. Los economistas pueden analizar bien los temas de sanidad pública.

- En su opinión, ¿cuáles deberían ser las prestaciones sanitarias gratuitas y las no gratuitas?

- En lugar de establecer qué servicios deben ser gratuitos y cuáles no, cada persona debería pagar de su propio bolsillo una parte de los servicios médicos que pide, en relación con sus ingresos. Luego, el Gobierno o la compañía de seguros pagarían el resto. Los costes pequeños y regulares debemos pagarlos cada uno, por ejemplo, un empaste. Los seguros deben cubrir las operaciones costosas -salvo la cirugía plástica-, los accidentes, los percances fortuitos... Lo que sí quiero subrayar es que los cuidados médicos tienen que ser racionalizados, siguiendo criterios de rentabilidad.

Carlos Cachán

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