En la frontera entre la Medicina y la eugenesia

Diagnóstico genético, ¿para curar o para seleccionar?

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En la frontera entre la Medicina y la eugenesia

Son cada vez más frecuentes las noticias, de corte más o menos sensacionalista, que divulgan los recientes avances de la genética con promesas de tratamiento de enfermedades hereditarias para un futuro próximo. Sin embargo, aunque esas esperanzas están bastante fundadas, la ingeniería genética también suscita problemas de ética médica. Junto a nuevas posibilidades de curación, está el peligro de que esas técnicas abran la puerta a la eugenesia o a la discriminación de quienes portan enfermedades o defectos en sus genes.

Los avances en la genética han comenzado a tener aplicaciones prácticas desde hace ya algunos años. Paradójicamente, el mayor número de aplicaciones no se refiere ni al hombre ni al tratamiento de enfermedades hereditarias. Existen actualmente numerosos animales, plantas y bacterias modificados genéticamente que nos prestan sus servicios, por ejemplo:

— ovejas que segregan factores de coagulación humanos en la leche;

— vacas a las que se ha insertado una hormona de crecimiento para aumentar la producción de leche;

— cerdos modificados genéticamente para servir de donantes de órganos a seres humanos, de manera que se evite el rechazo tras el trasplante;

— plantas de cultivo resistentes al frío, la escasez de agua o las plagas (insectos, hongos, bacterias o virus) que las atacan normalmente, o de mayor tamaño, gracias a la inserción de algunos genes seleccionados;

— bacterias que producen con facilidad, en tanques de cultivo, hormonas como la insulina, o sustancias como el interferón, la interleukina u otras muchas proteínas de extraordinaria utilidad en Medicina, para el tratamiento de ciertas infecciones o de ciertos tipos de cáncer.

Estas intervenciones genéticas sobre seres vivos no se han aceptado sin dificultad. Al principio se decía, entre otras objeciones, que si se liberaban en la naturaleza bacterias o plantas con alteraciones del patrimonio genético, se podrían producir desequilibrios ecológicos impredecibles. También se temía que el uso casi exclusivo de seres vivos modificados podría empobrecer el patrimonio genético natural de las especies.

Cuando los genes son humanos

Pero lo que ha suscitado más discusión es la aplicación al hombre de estas tecnologías. Con ellas se puede diagnosticar la presencia de genes anormales que causan o transmiten enfermedades hereditarias -incluso aunque el portador no las padezca- y, en ciertos casos concretos, insertar genes seleccionados para corregir la enfermedad provocada por un trastorno genético. En la polémica ha influido, sin duda, el lógico temor al dominio absoluto del hombre por el hombre. Este temor carece, por ahora, de fundamento real.

El proyecto Genoma, cuyo objetivo es cartografiar los cromosomas humanos y, con el tiempo, averiguar la secuencia del ADN de todos ellos, suministrará cada vez más datos para las técnicas de diagnóstico y manipulación genética. Sin embargo, ahora, mucho antes de que ese megaproyecto esté terminado, la ética médica ya tiene planteados con toda claridad los problemas que suscita la intervención sobre los genes humanos. Estos problemas se refieren, fundamentalmente, al diagnóstico genético y a la manipulación genética.

¿Quién debe saberlo?

Los descubrimientos de genes, su localización y la detección de la secuencia alterada de su ADN, abren el campo, inicialmente sobre todo, a nuevas posibilidades de diagnóstico. El conocimiento de la secuencia de un gen permite la elaboración de sondas génicas (segmentos de ADN que se acoplan específicamente con la porción alterada de gen del paciente). Así, mediante un análisis relativamente sencillo, se puede identificar si una muestra de células contiene ese gen. Estas células se pueden conseguir fácilmente, mediante la extracción de una pequeña cantidad de sangre. Como cabe colegir, estas nuevas técnicas diagnósticas, aunque muy útiles en Medicina forense, plantean problemas éticos.

La primera dificultad se refiere a la confidencialidad exigible a la relación del médico con su paciente. Si, gracias a los nuevos conocimientos, estamos en condiciones de diagnosticar que un candidato a un trabajo sufrirá con mucha probabilidad una enfermedad profesional, o quien se dispone a suscribir un seguro de vida o enfermedad padecerá una patología invalidante, ¿qué conducta debe adoptar el médico?

Por una parte, la empresa o compañía de seguros tenderá a exigir que el candidato pase una revisión médica antes de firmar el contrato o la póliza. Si el médico que realiza la revisión comunica el estado del paciente a la empresa o compañía, rompe el secreto médico a que está obligado en relación con su paciente, y precisamente para perjudicarle. Si esta conducta se hiciera general, se crearía un subgrupo de poco dotados por el azar de la genética que se verían en serias dificultades para encontrar empleo o suscribir un seguro sanitario. Algunos sindicatos han recomendado a sus afiliados negarse a que les realicen ningún análisis de sangre antes de firmar un contrato de trabajo.

Existen salidas bastante razonables a este problema. Se podría prohibir, dentro de ciertos límites, la selección por razones de salud a empresas y compañías de seguros. También cabría exigir que el médico no mantuviera relación profesional más que con su paciente, que sería libre de comunicar o no el resultado del diagnóstico a la empresa o compañía de seguros. Pero tales soluciones no impedirán las presiones sobre los médicos para que revelen los datos ni el peligro de discriminación.

Selección de embriones

Otra actividad que ya se ha comenzado a llevar a la práctica es el diagnóstico genético de embriones humanos. Se trata en este caso de evitar que nazcan niños enfermos de parejas en que uno de los cónyuges es portador de una enfermedad genética.

Para ello, se realiza primero una fecundación in vitro. Mediante una técnica de micromanipulación (bastante lesiva, a veces letal, para los embriones) se extraen una o unas pocas células de los embriones obtenidos, y se les realiza un análisis genético para saber si padecerán la enfermedad. De esta manera, se pueden seleccionar los embriones que no la padecerán, y transferirlos a la madre para que lleve adelante el embarazo, mientras que los embriones enfermos son destruidos. Así, en vez de esperar a que el embarazo esté más adelantado para hacer el diagnóstico genético a partir de muestras de tejido fetal, y practicar el aborto si se detecta una anomalía, se realiza una selección de hijos sanos de una manera psicológicamente menos dura para los padres.

Sin embargo, con el "aborto in vitro" se están dando ya los primeros pasos por la vía del eugenismo radical. Si hoy se descarta a los que serán afectados por enfermedades graves, ¿no se eliminará mañana a los futuros diabéticos?

Cuando no se puede curar

El conocimiento médico, además de poder emplearse para un tratamiento más o menos efectivo, plantea problemas por sí solo, a veces de difícil solución. Cuando las enfermedades genéticas se observan desde un punto de vista exclusivamente técnico, se pierde de vista que, una vez realizado el diagnóstico, comienza la dura labor de comunicarlo al enfermo, de prepararle psicológicamente a lo que puede ser un duro golpe, de animarle y mostrarle las perspectivas que se le ofrecen dentro de su enfermedad.

Para ciertas patologías de origen genético existe un tratamiento, sencillo muchas veces: una dieta adecuada puede bastar para que un trastorno congénito del metabolismo se mantenga controlado y no dé ningún síntoma patológico. En estos casos es fundamental el diagnóstico precoz en el recién nacido -lo que muchas veces no requiere ninguna técnica genética- y comunicarlo a los padres. En otros padecimientos, como la mucoviscidosis, no existe curación, pero sí un tratamiento que alivia al paciente y le permite vivir bastantes años: también aquí es importante comunicar el diagnóstico.

Pero ¿qué hacer en el caso de padecimientos sin tratamiento posible? Se puede plantear la posibilidad de ocultar el diagnóstico. Esto evitaría al paciente la carga de vivir con la consciencia de que, quizá a una edad temprana, comenzarán los síntomas imparables de una enfermedad que terminará con su vida. Es lo que sucede con el corea de Huntington, enfermedad hereditaria que produce la muerte por trastornos neurológicos hacia los 40 años y que, antes de comenzar las alteraciones que llevan rápidamente a la muerte, no produce síntoma alguno.

Sin embargo, también estos pacientes pueden desear saber si han heredado esta enfermedad, de modo que puedan tomar las decisiones pertinentes en su vida (evitar el matrimonio para no dejar huérfanos de corta edad, por ejemplo).

¿Hay derecho a la ignorancia?

¿Y si el paciente prefiriese no saber? ¿No sería mejor renunciar al diagnóstico genético cuando no existe cura? Sin embargo, el médico debe tener en cuenta si otros pueden verse afectados por la alteración que se busca en el paciente, como ocurre con el corea de Huntington. En tal caso, el médico ha de insistir en que se realice la prueba. Su problema entonces es enfrentarse con suficiente flexibilidad al hipotético enfermo, respetando en lo posible su deseo de no saber; ayudarle a llevar esa carga (el consuelo es uno de los fines de la Medicina) y a aceptar su responsabilidad, y llevar adelante el tratamiento paliativo de los síntomas según vayan apareciendo.

Además, el diagnóstico es importante también para tomar a tiempo medidas que faciliten la vida del paciente entre las primeras manifestaciones de la enfermedad y la muerte, periodo que puede durar varios años. Puede ser interesante, por ejemplo, que el paciente busque un trabajo sin muchas exigencias, que se traslade a un domicilio sin escaleras o cercano al de otros familiares, etc. Por otra parte, el diagnóstico genético no es necesariamente exacto, por lo que se han de tener en cuenta los antecedentes familiares. Por ejemplo, si los padres están sanos y son mayores de 60 años, la probabilidad de padecer corea es mucho menor.

Tanto en los casos en que se debe comunicar el resultado, como en los que se ha de valorar cuidadosamente la conveniencia de comunicarlo, el diagnóstico genético se convierte en un catalizador para que los médicos refresquen sus dotes de trato humano y su prudencia y capacidad de adaptación a las circunstancias del paciente. Esas cualidades son necesarias para que los datos que la ciencia aporta puedan contribuir a ayudar a pacientes y familias del mejor modo posible.

Costes y beneficios

Una cuestión complementaria que surge cuando se examinan las nacientes técnicas de manipulación genética es la del coste económico. La Medicina no puede trabajar como si este aspecto del ejercicio profesional no existiera. Y, al menos por ahora, las técnicas que se están experimentando tienen un coste elevadísimo y obtienen resultados exiguos.

Conseguir tratar el mayor número de pacientes posible es una exigencia ética. Y los primeros tratamientos genéticos que comienzan a mostrar eficacia son, hoy por hoy, inasequibles para su empleo generalizado. Por tanto, los médicos que trabajan en ingeniería genética deben investigar cómo abaratar los procedimientos de tratamiento, o buscar alternativas asequibles (que no tienen por qué ser necesariamente de inserción de genes) para curar o aliviar a los pacientes de enfermedades hereditarias.

Riesgo de eugenesia

De lo dicho se puede deducir que el diseño genético del hombre y su manipulación para obtener cualidades concretas están, de momento, muy lejos de ser una realidad. Parque Jurásico es una novela de ficción y lo seguirá siendo durante bastantes años.

Sin embargo, conviene llamar la atención sobre una cuestión: la frontera entre tratar enfermedades hereditarias (eliminando patologías) y obtener cualidades deseables es, en muchas ocasiones, bastante borrosa. Si la diabetes, la anemia de células falciformes o el cáncer dependen de alteraciones genéticas, es razonable tratarlos genéticamente.

Pero trastornos como la miopía o el daltonismo, o peculiaridades como ser zurdo, ¿deberían tratarse? Nuevamente, se ve que en el futuro, más aún que en el presente, la tecnología genética exigirá a los médicos una gran sensatez y prudencia a la hora de tratar a sus pacientes.

Manipulación genética

El desarrollo de la genética persigue, tal como habitualmente se entiende, el objetivo de poder modificar los genes alterados que producen las enfermedades hereditarias. Sin embargo, al igual que toda técnica médica, antes de aplicarse de modo habitual, exigirá una larga experimentación clínica.

Por el momento, estos ensayos se están llevando a cabo sobre todo en cuestiones relativamente ajenas al tratamiento de enfermedades hereditarias. El noventa por ciento de los experimentos genéticos actualmente en marcha sobre el hombre pretenden introducir material genético en células seleccionadas para conseguir que éstas se vuelvan sensibles a quimioterápicos (y tratar así el cáncer), que sean reconocidas por el sistema inmunitario humano (para conseguir vacunas que actúan de un modo eficaz aunque bastante insólito), o que alteren las propiedades de algunas células (y tratar así el SIDA).

Vehículos para insertar genes

Como la ciencia no está todavía en condiciones de reemplazar en las células del organismo, de modo selectivo, genes enfermos por genes sanos, los tratamientos genéticos de enfermedades hereditarias intentados hasta ahora emplean procedimientos alternativos. Básicamente, se han seguido dos líneas de actuación.

En una de ellas, se extraen células del organismo (tomando muestras de sangre, o extirpando un trozo de hígado), que son tratadas para insertar en ellas el gen deseado. Esto requiere emplear un vector adecuado, normalmente un virus en el que se ha reemplazado su ADN por el ADN del gen sano que se desea insertar en las células. Como la inserción del ADN en la célula huésped es aleatoria, hay que seleccionar del cultivo las células en las que el gen se han insertado correctamente. Éstas se transfieren de nuevo al enfermo. Allí, las células "reparadas", si prenden, se multiplican y funcionan correctamente, al menos alivian la enfermedad.

Esta técnica se ha ensayado con la deficiencia hereditaria de adenosindeaminasa, propia de los llamados "niños burbuja", que padecen un déficit grave de defensas. Las células tratadas son células madre de médula ósea, extraídas del cordón umbilical en el momento del parto. Estas células se han integrado con éxito en los enfermos, pero sólo en un porcentaje pequeño del total, con lo que se ha conseguido, por el momento, no curarlos, sino disminuir la dosis de la carísima adenosindeaminasa sintética que reciben para vivir.

La otra técnica se ha ensayado para tratar los síntomas respiratorios de la mucoviscidosis: en este caso, se administran inhalaciones de un adenovirus cargado con el gen correcto. Este procedimiento consigue que el gen se integre en las células de los bronquios y actúe adecuadamente: el enfermo se ve efectivamente aliviado. Sin embargo, la mejoría sólo dura unas semanas, pues el virus empleado como vector causa también una reacción de las defensas del enfermo contra las células tratadas con éxito, que destruye.

Como se puede ver, la técnica médica no está en condiciones todavía de confeccionar un vector ideal, que lleve el gen sano a todas las células del organismo y allí suplante al gen enfermo, y esto sin causar lesiones por una inserción inadecuada.

De hecho, los posibles daños, imprevisibles con nuestros conocimientos actuales, retraen de una experimentación de este tipo hasta que la técnica esté más avanzada, especialmente si el experimento tiene como objetivo no sólo aliviar al enfermo, sino también afectar a sus células germinales de modo que su descendencia sea también sana. El miedo a los trastornos genéticos que puedan aparecer posteriormente está muy vivo entre los médicos que trabajan en este campo. Por esta razón, de momento, en todas partes se ha acordado una moratoria para tratar genéticamente las células germinales.

La investigación sobre embriones

Idealmente, la intervención médica para sustituir genes enfermos por sanos debería hacerse sobre el embrión en el estadio de una célula (que se puede extraer y manipular sin necesidad de haber practicado fecundación in vitro). Sólo una intervención en ese momento, especialmente en el caso de ciertas enfermedades, actuaría antes de que el gen alterado se expresase y produjera trastornos irreparables.

Sin embargo, el embrión en esos primeros estadios de la vida es muy frágil, y la intervención genética puede suponer su muerte. Actualmente, la supervivencia de los embriones a la mera manipulación, sin intervención genética, no llega al 5% en el caso de ratones, cuyos embriones son más resistentes que los humanos. Es necesario, por tanto, desarrollar las técnicas de manipulación de modo que, en el futuro, la intervención genética -especialmente indicada para las enfermedades hereditarias más graves-se pueda llevar a cabo con seguridad para el embrión. Además, la intervención en estos primeros estadios de desarrollo afectaría a las células germinales y podría provocar efectos imprevistos, que obligan a extremar la prudencia en este tipo de investigación.

Antonio Pardo _________________________Antonio Pardo es profesor del Departamento de Bioética de la Universidad de Navarra.

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